Prevención de eventos cardiovasculares con diferentes tratamientos antihipertensivos: amlodipina asociada a perindopril versus atenolol más bendrofluometazida en el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA)
Prevención de
eventos cardiovasculares con diferentes tratamientos antihipertensivos:
amlodipina asociada a perindopril versus atenolol más bendrofluometazida en el
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA)
Björn Dahlöf, y cols. Lancet 2005; 366: 895–906
Propósito:
Aunque los
hallazgos de un meta-análisis de 17 ensayos clínicos que utilizaron beta
bloqueantes y/o diuréticos - publicado en el libro de texto de hipertensión
arterial de Swales JD, de 1994 - demostró que la disminución de la presión
arterial (PA) se asoció con una reducción significativa de los eventos
coronarios pero el beneficio fue menor que el esperado según los estudios
observacionales prospectivo.
La falla aparente en la prevención de enfermedad coronaria en los primeros ensayos clínicos en hipertensión arterial (HTA) se atribuyó a desventajas de los diuréticos y beta bloqueantes utilizados. Para una disminución de la presiona arterial (PA) dada, algunos investigadores sugirieron que los nuevos antihipertensivos podrían tener ventajas sobre los diuréticos y beta bloqueantes (BB).
El propósito de este ensayo clínico fue comparar los efectos sobre el infarto de miocardio no fatal y fatal de la combinación atenolol con diurético versus amlodipina con perindopril, una asociación con un mejor perfil metabólico.
Diseño:
Es un estudio multicéntrico, prospectivo, controlado y randomizado en 19257 pacientes con HTA entre 40 y 79 años de edad que poseen al menos 3 factores de riesgo adicionales.
Los pacientes debían poseeer: HTA tratada >140 y/o 90 mmHg o ambos, o con HTA sin tratamiento >160 y/o 100 mmHg.
Los factores de riesgo cardiovascular fueron los siguientes:
A los pacientes se los asignó a:
Grupo basado en amlodipina (n=9639): recibió amlodipina 5-10 mg/día, agregando perindopril 4-8 mg/día si era necesario.
Grupo basado en atenolol (n=9618): recibió atenolol 50-100 mg/día, agregando bendrofulmetiazida 1,25-2,5 mg/día si era necesario.
Se ajustaba la medicación en diversos pasos para lograr los objetivos de PA propuestos:
Paso 1- Amlodipina 5 mg o Atenolol 50 mg
Paso 2 - Amlodipina 10 mg o Atenolol 100 mg
Paso 3 - Amlodipina 10 mg + perindopril 4 mg o Atenolol 100 mg + bendroflumetiazida 1,25 mg + potasio
Paso 4 - Amlodipina 10 mg + perindopril 8 mg o Atenolol 100 mg + bendroflumetiazida 2,5 mg+ potasio
Paso 5 - Amlodipina 10 mg + perindopril 8 mg + doxazosina GITS (gastrointestinal transport system) 4 mg
o Atenolol 100 mg+ bendroflumetiazida 2,5 mg+ doxazosina GITS 4 mg +potassium
Paso 6 - Amlodipina 10 mg+ perindopril 8 mg+doxazosina GITS 8 mg
o Atenolol 100 mg bendroflumetiazida 2,5 mg+ doxazosina GITS 8 mg + potasio
Objetivos de
tratamiento:
No diabéticos: <140/90 mmHg.
Diabéticos: < 130/80 mmHg.
Punto final primario: enfermedad coronaria no fatal (incluído el infarto de miocardio silente) y la mortalidad coronaria.
Puntos finales secundarios: mortalidad de todas las causas, accidente cerebrovascular total, punto final primario menos infarto de miocardio silente, todos los eventos coronarios, eventos y procedimientos cardiovasculares totales, mortalidad cardiovascular, insuficiencia cardiaca fatal y no fatal.
Puntos finales terciarios: infarto de miocardio silente, angina inestable, angina crónica estable, enfermedad arterial periférica, arritmias con riesgo de vida, desarrollo de diabetes, desarrollo de deterioro renal, punto final primario y eventos cardiovasculares en grupos especificados previamente.
El análisis fue por la intención de tratar.
La PA fue medida 3 veces, luego de 5 minutos de reposo en posición sentada con un aparato semiautomático, y se utilizó el promedio de al menos 2 mediciones para el análisis.
Resultados:
El estudio fue detenido prematuramente luego de mediana 5,5 años de seguimiento
y un total acumulado de observación de 106.153 paciente/año.
¿Que ocurrió con la PA?
En promedio, la PA de 164/94,7 (+18/10,4) mmHg se redujo a 136,9/78,3(+16,7/9,8) mmHg, una disminución promedio de 26,6/16,6(+21,7/11,5) mmHg.
Al comparar con la PA de los pacientes del grupo Atenolol, la PA fue más baja en el grupo amlodipina (figura 1).
Figura 1
180-
grupo ATENOLOL Grupo AMLODIPINA
160-
137,7 mmHg
136,1 mmHg
140-
120-
100- 79,2 mmHg
77,4 mmHg
80 -
60 -
/ / / / / / / / / / / / /
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 visita final
Las diferencias fueron mayores (5,9/2,4 mmHg) a los 3 meses, con una diferencia promedio durante el ensayo clínico de 2,7/1,9 mmHg. En la visita final la PA en el grupo amlodipina fue de 136,1 (+15,4)/77,4 (+9,5)mmHg y en el grupo atenolol 137,7 (+17,9)/79,2(+10) mmHg.
Finalmente, ¿qué combinación de fármacos recibieron?
El 78% de los pacientes estaban tomando al menos 2 antihipertensivos, y solo el 15% monoterapia con amlodipina o el 9% monoterapia con atenolol.
El promedio de fármacos antihipertensivos que recibían en el grupo amlodipina fue 2,2 y en el grupo atenolol fue de 2,3 y en el 16 y 26% respectivamente hubo entrecruzamiento al fármaco que no habían sido asignados inicialmente.
¿Qué diferencias se encontraron en el ensayo clínico?
Aunque en forma no significativa, comparado con el grupo basado en atenolol, menos individuos en el grupo basado en amlodipina llegaron al punto final primario (429 versus 474; sin ajustar riesgo relativo 0,90, intervalo de confianza –IC- 95% CI 0,79–1,02, p=0,1052), accidente cerebrovascular fatal y no fatal (327 versus 422; 0,77, 0,66–0,89, p=0,0003), eventos y procedimientos cardiovasculares totales (1362 versus 1602; 0,84, 0,78–0,90, p<0,0001), y mortalidad de todas las causas (738 versus 820; 0,89, 0,81–0,99, p=0,025). La incidencia de desarrollo de diabetes fue menor en el régimen basado en amlodipina (567 versus799; 0,70, 0,63–0,78, p <0,0001).
En la visita final, los pacientes del grupo amlodipina tenían significativamente mayor frecuencia cardiaca promedio (promedio 11,2 latidos por minuto; p<0·0001), HDL-colesterol (4 mg%; p<0·0001), y significativamente menor índice de masa corporal (0,3 kg/m2; p=0,0001), triglicéridos (26 mg%; p<0,0001), creatinina (p<0,0001), y glucemia (p<0,0001) que el grupo atenolol. No se encontraron diferencias en el colesterol total y LDL.
Conclusiones:
Los autores concluyen que el tratamiento basado en amlodipina previno más eventos cardiovasculares mayores e indujo menos diabetes que un tratamiento basado en atenolol.
Estos efectos no pueden ser enteramente explicados por el mejor control de la PA en el grupo amlodipina (un tema que es evaluado en un articulo adjunto). Los autores mencionan que los resultados de este estudio tienen implicancias con respecto a la combinación óptima de antihipertensivos.
Observación:
Debemos aclarar que se realizaron críticas a este ensayo clínico debido a la suspensión prematura del mismo, ya que había diferencias de PA entre los grupos, y estas diferencias justificaban el mayor número de puntos finales en el grupo con beta bloqueantes y diuréticos, sobre todo por las diferencias en los primeros meses que fueron de 6 mmHg de PAS.
Características basales de los 2 grupos de tratamiento:
|
|
Grupo amlodipina |
Grupo atenolol |
|
n= |
9639 |
9618 |
|
Edad <60 años |
37% |
37% |
|
Edad >60 años |
63% |
63% |
|
Tabaquistas |
33% |
32% |
|
Presión arterial Sistólica |
164,1 |
163,9 |
|
Presión arterial Diastólica |
94,8 |
94,5 |
|
Frecuencia cardiaca –lpm(ds) |
71,9 (12,7) |
71,8 (12,6) |
|
Índice de masa corporal (kg/m2) |
28,7 (4,6) |
28,7 (4,5) |
|
Colesterol Total (mg%) |
236 |
236 |
|
LDL colesterol (mg%) |
152 |
152 |
|
HDL colesterol (mg %)
|
56 |
56 |
|
Triglicéridos (mg %) |
158 |
158 |
|
Antecedente de ACV previo o TIA |
11% |
11% |
|
Diabetes |
27% |
27% |
|
Hipertrofia ventricular izquierda |
22% |
22%
|
|
Enfermedad vascular periférica |
6% |
6% |
Cuestionario:
1) Con respecto a las diferencias de presión arterial entre los 2 grupos de tratamiento. Señale la respuesta correcta:
a) La presión arterial sistólica/diastólica bajó 5,9/2,4 mmHg más en los primeros 3 meses de tratamiento en el grupo atenolol.
b) La presión arterial sistólica/diastólica bajó 5,9/2,4 mmHg más en los primeros 3 meses de tratamiento en el grupo amlodipina.
c) La presión arterial sistólica/diastólica bajó 5,9/2,4 mmHg más durante todo el transcurso del estudio en el grupo atenolol.
d) La presión arterial sistólica/diastólica bajó 5,9/2,4 mmHg más durante todo el transcurso del estudio en el grupo amlodipina.
2) Señale la respuesta correcta sobre el estudio ASCOT BPLA.
a) El grupo amlodipina tuvo significativamente menos pacientes que desarrollaron diabetes y accidentes cerebrovasculares que en el grupo atenolol.
b) El grupo amlodipina tuvo significativamente más pacientes que desarrollaron diabetes y accidentes cerebrovasculares que en el grupo atenolol.
c) El grupo amlodipina tuvo significativamente más puntos finales primarios, pacientes que desarrollaron diabetes y accidentes cerebrovasculares que en el grupo atenolol.
d) El grupo amlodipina tuvo significativamente menos puntos finales primarios, pacientes que desarrollaron diabetes y accidentes cerebrovasculares que en el grupo atenolol.
3) En promedio, qué número de fármacos antihipertensivos fueron necesarios en el estudio ASCOT BPLA para lograr los objetivos de presión arterial en los grupos amlodipina/atenolol
a) 3 fármacos /3,5 fármacos
b) 2,5 fármacos /3 fármacos
c) 2,2 fármacos /2,3 fármacos
d)
1 fármacos /1,5 fármacos
4) Para usted qué asociación de fármacos no tiene efectos aditivos antihipertensivos
a) atenolol más diuréticos
b) IECA más bloqueante cálcico
c) IECA más diuréticos
d) atenolol más IECA
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