Eventos Cardiovasculares en diferentes grupos de hipertensos tratados

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Eventos Cardiovasculares en diferentes grupos de hipertensos tratados: pacientes controlados, con hipertensión enmascarada, falsa resistente y verdadera hipertensión resistente.

Sante d. Pierdomenico, D. Lapenna, A. Bucci y colab.

AJH 2005; 18:1422-1428

Cuestionario

El objetivo de este estudio fue evaluar el resultado cardiovascular en pacientes hipertensos aparentemente controlados con verdadera respuesta al tratamiento o hipertensión enmascarada y en pacientes hipertensos aparentemente resistentes con falsa y verdadera resistencia.

Como señalan los autores, en recientes estudios se observó que los pacientes con hipertensión enmascarada tienen mayor riesgo cardiovascular que aquellos con presión arterial (PA) de consultorio y ambulatoria normales. Según sus experiencias, la hipertensión enmascarada así como la hipertensión controlada (PA de consultorio y ambulatoria normales) puede ocurrir en pacientes hipertensos aparentemente respondedores al tratamiento.

Destacan que otro problema lo constituye la hipertensión resistente, ya que un número importante de hipertensos tratados muestra efecto de guardapolvo blanco, este fenómeno puede ser responsable del falso diagnóstico de hipertensión resistente (PA de consultorio elevada con PA ambulatoria normal), en contraste a la verdadera hipertensión resistente (PA de consultorio y ambulatoria elevadas).

Por otra parte, no se conocen datos del valor pronóstico de la hipertensión enmascarada evaluada por monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en sujetos tratados, ni en los aparentemente controlados ni en los aparentemente resistentes.

Se evaluó la ocurrencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en 340 pacientes controlados (Presión arterial de consultorio < 140/90 mmHg y PA diurna < 135/85 mmHg) ; 126 pacientes con hipertensión enmascarada (PA de consultorio <140/90 mmHg y PA diurna ³ 135/85 mmHg) y 146 pacientes con falsa hipertensión resistente (PA de consultorio ≥140 ó 90 mmHg y PA diurna <135/85 mmHg) y 130 con verdadera hipertensión resistente (PA de consultorio ≥140 ó 90 mmHg y PA diurna ³135 ó 85 mmHg).

Los pacientes se seleccionaron de una población de 1715 pacientes hipertensos tratados.
Entre 466 pacientes con aparentemente hipertensión controlada se identificaron 340 pacientes controlados (73%), 126 con hipertensión enmascarada (27%), y entre 276 pacientes con aparentemente hipertensión resistente se identificaron 146 con falsa resistencia (53%)y 130 con verdadera hipertensión resistente (47%), según las definiciones señaladas anteriormente.

Se le realizaron evaluaciones clínicas, medición en el consultorio de la PA donde se los clasificaba como controlados (PA < 140/90 mmHg) o resistentes (PA ≥ 140 ó ≥ 90 mmHg) en al menos 2 visitas; además análisis de laboratorio de rutina, ECG, Ecocardiograma para medición de la masa del ventrículo izquierdo indexada por la talla y MAPA. Se realizó seguimiento ambulatorio durante 4.98±2.9 años.
Los eventos incluyeron infarto agudo de miocardio (IAM) fatal o no fatal, revascularización coronaria o periférica (bypass o angioplastia) insuficiencia cardiaca que requirió hospitalización, accidente cerebrovascular (ACV) fatal y no fatal e Insuficiencia renal que requirió diálisis.

Características y Presión arterial de los grupos de estudio

Parámetro	Hipertensión controlada	Hipertensión enmascarada	Falsa Hipertensión Resistente	Verdadera Hipertensión Resistente
n	340	126	146	130
Hombres (%)	129(38)	70 (55.5)*	66(45)	73(56)*
Edad (años)	59±10	59±12	61±10	61±12
IMC (Kg/m²)	27.7	28	28.7	28.7
Fumadores (%)	62(18.2)	29(23)	28(19.2)	29(22.3)
Creatinina (mg/dl)	0.84	0.86	0.85	1.04*
HVI n (%)#	46 (13.5)	29 (23)*	22 (15.1)	65 (50)*
Diabetes n (%)	11 (3.2)	2 (4.0)	8 (5.5)	18 (13.8)*
PAS de consultorio	127±7.5	134±4.5*	148±10*	162±14
PAD de consultorio	79.5±6.5	82±6*	90±8*	95±11*
PAS Diurna	121.5±7.5	139±5.5*	127±7*	151±12*
PAD Diurna	75±6	83±8*	77.5±6*	86.5±11*
PAS nocturna	110±11	123±11*	116.5±11*	137±16*
PAD nocturna	65.5±7.5	71±8*	68±8*	75.5±10*
PAS 24hs.	118.5±7.5	135±6*	124±7*	147±12*
PAD 24 hs.	72.5±6	80±7.5*	75±6*	83.5±10*
Seguimiento(años)	5.37	4.9	4.57	4.52*

* p<0.5 vs. Controlados
#HVI definida: en hombres>50g/m y en mujeres >47 g/m

Se observó:

Más alta prevalencia de hombres en los grupos de hipertensión enmascarada y verdadera hipertensión resistente.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI), fue más prevalente en el grupo de hipertensión enmascarada y en el grupo de verdaderos resistentes.
El hábito de fumar, más frecuente en pacientes con hipertensión enmascarada y verdadera hipertensión resistente (pero sin significancia estadística). Pero en los fumadores de más de 20 cig/d en estos mismos grupos se encontró significancia estadística (15.1% enmascarada, 14.6% hipertensos resistentes, 7.1 respondedores y 6.8% en falsos resistentes, p<.05)
Creatinina más alta en pacientes con verdadera hipertensión resistente.
La PA de consultorio fue elevándose progresivamente desde el grupo de hipertensos controlados al de verdaderos resistentes.
Con respecto al consumo de café, fue más frecuente en hipertensión enmascarada y verdadera hipertensión resistente que en los respondedores y falsos resistentes (77.8%, 70%, 63.8% y 57.5% respectivamente, p<.05) En los grupos de hipertensión enmascarada y verdaderos resistentes el consumo >3 tazas/d fue más frecuente que en los controlados o falsos resistentes (19%,18.5%, 9.4% y 9.6% respectivamente, p<.05).
El mayor consumo de alcohol se registró en el grupo de verdadera hipertensión resistente, aunque el consumo de alcohol fue moderado en esta población.
Mayor consumo de antiinflamatorios en el grupo de verdadera hipertensión que en los grupo de falsa resistencia, hipertensión enmascarada e hipertensión controlada (20.8%,11%, 11.1% y 9.1% respectivamente, p<.05)
El porcentaje de pacientes que recibieron una sola dosis, dos o múltiple terapia fue similar entre el grupo de hipertensos controlados e hipertensión enmascarada. (58.2% vs. 62.7%, 28.2% vs. 26.2%, y 13.7% vs. 11.1% respectivamente) No hubo diferencias en las clases de drogas.

Durante el período de seguimiento (4.98 ±2.9 años) la tasa de eventos por 100 pacientes por año fue 0.87 para los controlados, 2.42 para los pacientes con hipertensión enmascarada, 1.2 para los falsos resistentes y 4.1 para los verdaderos resistentes. Luego de ajustar por diversas covariables (incluyendo la PA de consultorio), el análisis de regresión de Cox mostró que el riesgo cardiovascular fue significativamente más alto en hipertensión enmascarada (enmascarada vs. Hipertensión controlada, riesgo relativo RR 2.28, 95% IC 1.1-4.7, p<.05) y en verdadera hipertensión resistente (verdadera hipertensión resistente vs. Hipertensión controlada, RR 2.94, 95% CI 1.02-8.41, p<.05) mientras que no se encontró diferencia entre falsa resistencia e hipertensión controlada.

Predictores Independientes de eventos cardiovasculares por análisis de regresión de Cox

	RR (95%IC)	p
Edad (10 años)	1.46(1.11-1.92)	<.01
Hábito de Fumar (si vs.no)	2.34(1.33-4.10)	<.01
LDL colesterol (1DS)	1.45 (1.09-1.92)	<.01
Diabetes (si vs. No)	2.66 (1.20-5.88)	<.05
HVI (si vs. No)	2.01 (1.11-3.63)	<.05
Grupo PA ambulatoria Enmascarada v hipertensión controlada Falsa resistente v responder Verdadera resistente v controlada	2.28(1.10-4.70) 1.22 (0.45-3.34) 2.94(1.02-8.41)	<.05 .7 <.05
PAS de consultorio (10 mmHg)	1.01(0.76-1.32)	.9

Los autores señalan que este estudio brinda mayor información sobre la importancia pronóstica de la hipertensión enmascarada.

Se consideraron varios factores para explicar la hipertensión enmascarada: el hábito de fumar, el consumo de café y su interacción para explicar este fenómeno, más aún una alta reactividad en la vida diaria y el estrés laboral podrían también contribuir a más alta PA ambulatoria en pacientes con hipertensión enmascarada.
Finalmente concluyen, que los pacientes con hipertensión enmascarada tienen más alto riesgo que los hipertensos controlados; y que la falsa hipertensión resistente tiene más bajo riesgo que la verdadera hipertensión resistente. El monitoreo ambulatorio de PA puede realizarse en pacientes hipertensos tratados para obtener una mejor estratificación pronóstica.

Preguntas:

1- En este estudio se consideró a los pacientes controlados si la PA del consultorio y ambulatoria diurna (en el MAPA) era de:

a)<140/90 mmHg y <130/80 mmHg respectivamente.

b)<140/90 mmHg y <135/85 mmHg respectivamente.

c)<130/80 mmHg y <125/75 mmHg respectivamente.

d)<135/85 mmHg y <130/80 mmHg respectivamente.

e)<140/90 mmHg y <125/70 mmHg respectivamente.

2-a) Los pacientes con falsa hipertensión resistente tienen un riesgo significativamente más alto que los pacientes con hipertensión controlada.

b) El monitoreo ambulatorio de PA no es adecuado en pacientes hipertensos tratados para obtener una mejor estratificación pronóstica.

c) Los pacientes con hipertensión enmascarada tienen significativamente más alto riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo relativo 2,28 veces) que los hipertensos controlados.

d) La verdadera hipertensión resistente es aquella con hipertensión ambulatoria y de consultorio, pero que esta última es siempre más baja que la ambulatoria.

3¿Qué proporción de pacientes hipertensos tratados y aparentemente controlados poseían hipertensión enmascarada?

a) 5%

b) 12%

c) 15%

d) 27%

e) 50%

Comentario:
No es una proporción nada despreciable, lo cual nos llama a la reflexión que debemos cerciorarnos de una PA controlada, cuando la PA en consultorio oscila alrededor de 140/90 mmHg.

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