Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes de 80 años de edad o mayores (estudio HYVET)
Nigel S. Beckett, M.B.,Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D., Jan A. Staessen, M.D., Ph.D.,Lisheng Liu, M.D., Dan Dumitrascu, M.D., Vassil Stoyanovsky, M.D., Riitta L. Antikainen, M.D., Ph.D.,Yuri Nikitin, M.D., Craig Anderson, M.D., Ph.D., Alli Belhani, M.D., Françoise Forette, M.D.,Chakravarthi Rajkumar, M.D., Ph.D., Lutgarde Thijs, M.Sc., Winston Banya, M.Sc., and Christopher J. Bulpitt, M.D., for the HYVET Study Group
N Engl J Med 2008;358.
Hasta la reciente publicación del estudio HYVET, no estaba claro si el tratamiento de la hipertensión en pacientes muy ancianos (80 ó más años) aportaba algún beneficio. Dado que la epidemia de la hipertensión arterial en el mundo se está extendiendo y que la población mundial está envejeciendo, esclarecer este interroganmte es de capital importancia. Un metaanálisis previo, como el INDANA, mostraba incluso un aumento en la mortalidad de los muy ancianos en la rama tratamiento.
El HYVET es un estudio internacional, multicéntrico, randomizado, doble ciego y contra placebo. Se randomizaron 3845 pacientes de 80 ó más años, pertenecientes principalmente a países de Europa del Este y China, aunque también participaron algunos de Europa Occidental, Australasia y Túnez, con una PAS de 160 mm Hg ó más, a recibir 1,5 mg de indapamida de liberación sostenida o placebo. Se agregaban hasta 4 mg de perindopril o su correspondiente placebo si era necesario para alcanzar una PA objetivo de 150/80. El punto final primario fue stroke fatal y no fatal. Los puntos finales secundarios fueron: mortalidad total, mortalidad cardiovascular, mortalidad por stroke e insuficiencia cardíaca.
Características basales de los pacientes:
Criterios de inclusión:
-Edad igual o mayor a 80 años
-PAS entre 160 y 199 mm Hg
-PAD< 110 mm Hg
-Consentimiento informado
Criterios de exclusión:
-PAS de pie menor a 140 mm Hg
-Stroke en los últimos 6 meses
-Demencia
-Requerimiento de cuidados de enfermería
Los grupos tratamiento activo (1933 pacientes) y placebo (1912 pacientes) estaban bien balanceados. La mediana de seguimiento fue de 1.8 años (detención temprana del estudio por reducción significativa de la mortalidad en la rama tratamiento activo).
A 2 años, la PA media era 15/6.1 mm Hg más baja en el grupo tratamiento activo que en el grupo placebo.
La PA sistólica y diastólica en posición sentado cayó un promedio (±DS) de 14.5±18.5 mm Hg y 6.8±10.5 mm Hg, respectivamente, en el grupo placebo y 29.5±15.4 mm Hg y 12.9±9.5 mm Hg, respectivamente, en el grupo tratamiento activo.
A los 2 años, el objetivo de PA se logró en el 19.9% de los pacientes del grupo placebo y en el 48.0% en el grupo tratamiento activo (P<0.001).
A 2 años, en el grupo tratamiento activo, los pacientes recibían: 25.8%, 23.9%, y 49.5%, indapamida sola, indapamida con perindopril (2 mg) e indapamida con perindopril (4 mg), respectivamente.
El 14.2%, 13.4%, y 71.8% de pacientes en el grupo placebo, recibían respectivamente los correspondientes placebos.
El análisis fue por intención de tratar. El
tratamiento activo se asoció con un 30% de reducción en la tasa de stroke fatal
o no fatal (intervalo de confianza 95%, −1 to 51 ( P = 0.06). Se
verificó un 39% de reducción en la tasa de muerte
por stroke (IC95%, 1 a 62; P = 0.05), un 21% de reducción en la tasa de muerte
de cualquier causa (IC95% , 4 a 35;
P = 0.02), una reducción del 23% en la tasa de muerte de causa cardiovascular
(IC95%, −1 a 40; P = 0.06), y una reducción en la tasa de insuficiencia
cardiaca del 64% (IC95% , 42 a 78; P<0.001). Hubo menos eventos adversos serios
en el grupo tratamiento activo que en el placebo (358 vs 448; P = 0.001).
Como conclusiones de este trial puede destacarse que:
-El tratamiento antihipertensivo basado en indapamida (+/- perindopril) reduce la mortalidad por stroke y la mortalidad total en pacientes muy ancianos
-El NNT a 2 años es de 94 para stroke y 40 para mortalidad total
-El tratamiento redujo en forma muy importante y significativa la incidencia de insuficiencia cardíaca
-Los beneficios se observaron tempranamente
-El esquema empleado fue seguro
-Queda demostrado el beneficio del tratamiento de la HTA en pacientes muy ancianos
-La mayoría de los pacientes requirieron la combinación de drogas para llegar al objetivo de PA
-Los pacientes reclutados para este estudio son en general más sanos que los representantes habituales de esta franja etárea
-No está claro si es beneficioso disminuir la PA más allá de 150/80 en esta población de pacientes