Desde la presión arterial "optima" a "borderline" en sujetos bajo terapia antihipertensiva crónica.

Anne Claire Vergnaud, Athanase D. Protogerou, Jacques Blacher and Michel E. Safar

Journal of Hypertension 2008, 26:138–144

La guía de la Sociedad Europea de Hipertensión arterial del  2003 ((J Hypertens 2003,21:1011–1053) clasificó la presión arterial (PA) braquial en 6 grupos reflejando el aumento del riesgo cardiovascular causado por el aumento de la PA.

La clasificación se baso en la medición de la PA periférica (arteria braquial), pero no en la PA central (aorta torácica, y arteria carótida), la cual esta mas estrechamente relacionada a la enfermedad cardiovascular, lo cual es sugerido por recientes abordajes patofisiológico y epidemiológico [Protogerou AD, Papaioannou TG, Blacher J, Papamichael Ch, Lekakis J, Safar M. Central blood pressure: do we need them in the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic target? J Hypertens 2007; 25:265–272)

Fisiológicamente, la PAS y la presión del pulso (PP = PAS-PAD) son significativamente mas bajos en arterias centrales que en las arterias periféricas (braquiales), mientras que la PAM y la PAD son casi las mismas a través del árbol arterial.

Este perfil hemodinámico, usualmente llamado amplificación de la PAS y PP es la consecuencia del gradiente de rigidez arterial a lo largo del lecho arterial y los cambios resultantes en el timing y amplitud de la reflexión de la onda, y puede contribuir a proteger al corazón de un aumento de la postcarga.

Estudios recientes mostraron que para una misma reducción de la PA braquial, los

Inhibidores de la enzima convertidora y  antagonistas del calcio reducen la PAS y PP central consistentemente, mientras que los beta-bloqueantes como el  atenolol no [1,5,6].

Los hipertensos crónicamente tratados con PA bien controlada tienen mas riesgo que los normotensos (obviamente sin tratamiento), queda un riesgo residual.

El perfil de hemodinamia central de individuos con PA ‘optima’ a ‘borderline’ bajo tratamiento farmacológico crónico  nunca ha sido investigado en individuos  tratados para la hipertensión arterial.

Las diferencias entre esos grupos con respecto a la rigidez arterial,  reflexión de la       onda del pulso y presión sanguínea central, las cuales son predictores de riesgo independiente de la PA periférica, nunca fue estudiada.

Métodos:

Una cohorte de 216 sujetos tratados con HTA controlada (edad promedio 59+ 13 años; PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg) fue comparada con 105 controles normotenos nunca tratados de acuerdo a las guías de la ESH 2003(PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg; edad promedio 47+14 años).

La rigidez aórtica (velocidad de onda del pulso-VOP-), reflexión de la onda carotídea (índice de aumentación aórtica -IA)y las presiones carotídeas fueron medidas no invasivamente por análisis de la onda del pulso. Fue estimada la amplificación de la PAS y PP entre las arterias braquiales y carotídeas.

En población total, los niveles de PA braquial fueron clasificados (mmHg) en 6 subgrupos de acuerdo a las guías  ESH 2003 definidas como: ‘optima’ (PAS <120 and PAD <80), ‘normal’ (PAS: 120-130 o PAD 80-85), ‘borderline’ (PAS 130-<140  o PAD 85-<90), los cuales corrresponden a los rangos de PA normotensivos  (PAS <140 y PAD < 90 mmHg);  y para los hipertensos : grado 1 (PAS 140-<160 o

PAD 90-<100), grado 2 (PAS 160-<180 o PAD 100-<110), y  grado 3 (PAS >180 o PAD > 110).

	tratados			No tratados
	Optimal (n=43)	Normal (n=77)	Borderline high (n-96)	Optimal (n=21)	Normal (n=44)	Borderline (n=40)
PAS Braquial (mmHg)	112.2+0.6 y,M	123.3+0.4 M	133.0+0.4 M	112.1+1.0 y,M	123.7+0.6 M	133.0+0.7 M
PAD Braquial (mmHg)	69.1+0.9 y	74.5+0.6	77.4+0.6	66.6+1.4 y	72.9+0.9	77,9+ 1
Carotida PAS (mmHg)	105.4+1.1 y	114.2+0.8	122.8_0.7	102.3_0.8 y	114.8_0.8	123.1_0.9
Frecuencia cardiaca (latidos/min)	63.3_1.4	65.0_1.1	66.7_1.5	64.9_2.2	66.8_0.9	68.8_1.5
TTOR/TEVI (%)	0.336_0.01	0.343_0.01	0.329_0.01	0.353_0.01 y	0.324_0.01	0.316_0.01

TTOR: tiempo de transito de la onda reflejada

TEVI: tiempo de eyeccion del VI.

Toma de la presión arterial:

Luego de ayuno nocturno, se tomo la presión arterial en posición acostada luego de 15 minutos de reposo (fases I y V de Korotkoff) con esfigmomanómetro de mercurio.

Medición de la presión arterial carotídea y análisis de la onda del pulso

Primero, se realizo una  tonometría de aplanación en arteria radial  y carotídea utilizando un transductor del alta fidelidad (SPT-301; Millar Instruments, Houston, Texas, USA). La forma de la onda del pulso tanto radial como carotídea fueron promediados de una serie de ondas de presión arterial en un periodo de 10 segundos.

Para las determinaciones de PA local, la PAS y PAD de la arteria braquial y radial se consideraron equivalentes, teniendo en cuenta la pequeña amplificación de la onda de presión entre esos sitios.La onda de presión carotídea se calibro   asumiendo que la PAD y PA media (PAM) periférica eran similares.Las ondas de presión central derivaron de la onda de presión de la arteria radial  (a través del  aparato denomidado Sphygmocor  (AtCore, Sydney,Australia).

Hay una correlación muy estrecha entre la PAS y PP central medida  directamente por tonometría transcutánea y aquella sintetizada por el aparato Sphygmocor. El índice de aumentación carotídeo  (IA) fueron determinados  de acuerdo a métodos validados. El tiempo de eyección del VI (TEVI), y el tiempo de transito de la onda reflejada (TTOR), las cuales corresponden al  viaje de ida y vuelta (hacia delante y hacia atrás)de la onda de  presión medida en paralelo. La relación  TTOR/ TEVI se tomo como un índice de las ondas sistólicas hacia delante y atrás. El grado de amplificación de la PAS y PP se calculo por la relación PAS braquial/PAS carotídea y por la relación PP braquial/PP carotídea. La velocidad de la onda del pulso carotídea fue determinada por el uso de un aparato automático denominado Complior (Colson, Paris ,Francia).

Consideraciones sobre los métodos:

Los autores focalizaron sobre la PA carotídea utilizando tonometría carotídea transcutánea y también utilizaron tonometría de la arteria radial con la aplicación de una función de transferencia que ha sido bien establecida para la evaluación de la PA de la aórtica torácica. Previamente los autores de este estudio habían validado ambos métodos separadamente, utilizando determinaciones de PA intra-arteriales. Los 2 métodos de determinación de PAS y PP central (calculado directamente versus resultado de la función de transferencia generalizado) estuvieron fuertemente interrrelacionados en el presente estudio (r=0,966, p<0,001 y r=0,985, p<0,0001, respectivamente ).Además , esas mediciones de PA carotidea adquiridas no invasivamente  se consideran subrrogantes estrechos de la PA aortica intra-arterial.

Resultados:

Al comparar los sujetos tratados de los no tratados, los primeros tenían mas IMC(P<0.006), circunferencia de cintura (P<0.035)y trigliceridemia(P<0.009). Sin diferencias significativas en cuanto al colesterol, glucemia y creatinina séricas.  La PA braquial, PAS y PP carotídeas no difirieron entre las 2 poblaciones, pero se encontró una interacción constante entre la clasificación de la PA y efecto del tratamiento en la VOP, IA y en la amplificación de la PA.En comparación con los sujetos no tratados, los sujetos tratados tenían un IA mas elevado, y una menor amplificación de la PA.(en el grupo PA optima) y mayor VOP (en el grupo borderline).En los sujetos no tratados a medida que aumenta la PA la relación TTOR/ TEVI fue cada vez mas baja (desde optimo a borderline).

	Tratado			No tratado
	Optima (n=43)	Normal (n=77)	Borderline (n=96)	Optimal (n=21)	Normal (n=44)	Borderline (n=40)
VOP (m/s)	10.3+0.3y	10.9+0.2	11.7+0.3M	10.7+0.3	11.1+0.3	10.8+0.2
VOP (m/s) [1]	10.4+0.3y	10.9+0.3	11.6+0.2M	10.9+0.3	11.1+0.2	10.7+0.2

[1] ajustado por edad, sexo, PA  MEDIA.

y : P<0.05 para la tendencia dentro del grupo (tratado o no tratado)

M : P<0.05 para tratados versus no tratados (para cada grupo de PA).

Un incremento gradual de la VOP desde PA normal a borderline se observo en sujetos tratados pero no en no tratados.

La VOP fue mayor en sujetos tratados con PA borderline versus los no tratados, aun luego de ajustar por edad,sexo y  PA media.

	Tratado			No tratado
	Optima (n=43)	Normal (n=77)	Borderline (n=96)	Optimal (n=21)	Normal (n=44)	Borderline (n=40)
AI (%)	116.5+3.2M	113.7+2.4	116.4+2.2	97.8+5.4	113.7+2.4	119.3+2.2
AI (%) [2]	114.2+3.0M	112.9+2.2	117+2.0	96.9+4.7	111.5+3.2	121.9+3.3
AI (%) [3]	122.1+3.1M	114.5+2.3	114.2+2.4	106.4+5.3y	114+2.5	118+2.3

[2] Ajustado por edad, sexo, y Frecuencia cardiaca.

[3] Ajustado por edad, sexo, Frecuencia cardiaca y PA media.

y : P<0.05 para la tendencia dentro del grupo (tratado o no tratado)

M : P<0.05 para tratados versus no tratados (para cada grupo de PA).

Se observó un incremento gradual, con respecto a la IA desde la PA optima hasta la borderline en sujetos no tratados. En los pacientes tratados hubo una tendencia no significativa hacia una gradual  reducción de la IA.

	Tratado			No tratado
	Optima (n=43)	Normal (n=77)	Borderline (n=96)	Optimal (n=21)	Normal (n=44)	Borderline (n=40)
PAS Amplific. (%)	1.06+0.02M	1.08+0.01	1.08+0.01	1.10+0.03	1.08+0.02	1.08+0.02
PP Amplific. (%)	1.20+0.01y,M	1.22+0.01	1.25+0.01	1.31+0.01	1.23+0.01	1.23+0.01

y : P<0.05 para la tendencia dentro del grupo (tratado o no tratado)

M : P<0.05 para tratados versus no tratados (para cada grupo de PA).

Con respecto a la amplificación de la PA , se observo un aumento significativo de la PP en los sujetos tratados .

La amplificación de la PAS y PP fue constantemente mas baja en tratados con PA optima.

Con respecto  al tratamiento los hipertensos tratados con beta bloqueantes teninan mayor IA (P=0,05) y menor amplificacion de la PP (P=0,04) que aquellos sin beta bloqueantes, este efecto fue mas pronunciado en el grupo PA optima.

Los sujetos que recibían  antagonistas del calcio tenían menor VOP que aquellos sin estos fármacos (p=0,012)

Consideraciones sobre los hallazgos de este estudio:

Al comparar con un grupo no tratado con la misma PA braquial "normal", la población tratada se caracterizo por propiedades arteriales anormales, lo cual lleva a una presión de amplificación alterada y de esta amanera a una subestimación relativa de la postcarga ventricular , especialmente en los tratados "óptimamente".

El hecho que desde los grupos "PA óptima" a PA borderline, la rigidez de las grandes arterias esta incrementada solo en los sujetos tratados, sugiere la presencia de un riesgo cardiovascular residual, el cual es mas evidente en aquellos con control de la  PA borderline.

En forma similar, se encontró un deterioro de la reflexión de la onda del pulso llevando a un aumento gradual de la amplificación de la PP en los sujetos tratados. En forma mas interesante, el mayor valor de IA se observo en el grupo PA optima. Estos resultados implican que , aun en hipertensos óptimamente controlados , todavía hay un riesgo residual.

Conclusión:

En individuos tratados con control de la PA en rango optimo o borderline se observa un deterioro de las propiedades de grandes y pequeñas arterias. Estos resultados muestran que se necesitan estrategias de tratamiento antihipertensivo con efectos mas beneficiosos sobre las propiedades arteriales.

La inconsistencia entre la presentacion de la IA maxima y la velocidad de onda del pulso (los grupos de PA optima vs borderline), necesita mayores investigaciones, pero no es totalmente inesperado. Los autores de este estudio y otros autores ya habían demostrado que la reflexión de la onda de presión del pulso están sujetos a mayores cambios luego del tratamiento farmacológico que la rigidez aórtica , y que su relacion no es constantemente linear (Arterial stiffness in hypertension, 2006. In: Safar ME,O’Rourke ME, editors. Handbook of hypertension, Vol. 23. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006.pp. 3–62, 75–136, 459–501).

También es conocido que la reflexión de la onda de presión se generan desde las arteriolas, y que principalmente depende del timing a nivel de las arterias centrales. en este estudio el timing fue también  modulado por el tratamiento y por l;a clasificación de la PA(p=0,071, para la intreracciion, p<0,005 para la tendencia entre los grupos de PA , solo en los sujetos no tratados).

La dificultad más importante para la interpretación de los resultados del presente estudio es la naturaleza de corte transversal del estudio. Los autores creen que esas dificultades pueden ser superada debido que ellos obtuvieron resultados similares  en un seguimiento a 1 año en sujetos con HTA que compararon, luego de la randomización en un estudio doble ciego

la combinación de bajas dosis de perindopril con indapamida con el beta bloquente atenolol (London GM, Asmar RG, O’Rourke MF, Safar ME, and Reason Project Investigators. Mechanism(s) of selective systolic blood pressure reduction  after a low-dose combination of perindopril/indapamide in hypertensive subjects: comparison with atenolol. J Am Coll Cardiol 2004; 43:92–99).

Implicancias clínicas:

Sobre la base de los parámetros hemodinámicos centrales, este estudio muestra que el tratamiento antihipertensivo no debería ser evaluado exclusivamente desde las mediciones hemodinámicas braquiales.

La VOP mas que la PA en si misma, es el predictor mayor del riesgo cardiovascular en hipertensos bajo tratamiento farmacológico.

Un IA aumentado puede predecir riesgo cardiovascular independiente de la PA braquial y VOP.

Preguntas:

1) Señale la  respuesta correcta:

a) Sobre la base de los parámetros hemodinámicos centrales, este estudio muestra que en el tratamiento antihipertensivo da lo mismo evaluar exclusivamente las mediciones hemodinámicas braquiales que centrales.

b) Sobre la base de los parámetros hemodinámicos centrales, este estudio muestra que el tratamiento antihipertensivo no debería ser evaluado exclusivamente desde las mediciones hemodinámicas braquiales.

c) Sobre la base de los parámetros hemodinámicos centrales, este estudio muestra que el tratamiento antihipertensivo no debería ser evaluado exclusivamente desde las mediciones hemodinámicas braquiales, pero no es posible actualmente dado que no estan disponibles actualmente en la practica clinica.

d) Sobre la base de los parámetros hemodinámicos centrales, este estudio muestra que el tratamiento antihipertensivo debería ser evaluado exclusivamente desde las mediciones hemodinámicas braquiales, dado que los pacientes que logran una PA controlada tienen una hemodinamia central conservada..

2) Señale la  respuesta incorrecta:

a) En comparación con los sujetos no tratados, los sujetos tratados tenían un IA mas elevado, y una menor amplificación de la PA.(en el grupo PA optima)

y mayor VOP (en el grupo borderline).

b) En los sujetos no tratados desde optimo a borderline, a medida que aumenta la PA la relación TTOR/ TEVI (como un índice de las ondas sistólicas hacia delante y atrás)  fue cada vez mas baja .

c) La VOP fue mayor en sujetos tratados con PA borderline versus los no tratados, aun luego de ajustar por edad,sexo y  PA media.

d) La VOP fue igual en sujetos tratados con PA borderline versus los no tratados, y lo primeros tenían un IA mas elevado, y una menor amplificación de la PA.(en el grupo PA optima).