Que menciona la guía Europea en 2007 sobre:

Primer parte:

Clasificación de la PA:

La PA tiene  una relación directa con el riesgo cardiovascular desde 110-115/70-75 mmHg, lo cual hace que los valores de corte sean arbitrarios

Consideraciones:

a) Cuando la PAS y PAD caen en distintas categorías, se clasifica por la mayor, para las decisiones de diagnostico y tratamiento.

b) La PA sistólica aislada se clasifica igual que la sistodiastolica, pero se considerara una factor de riesgo adicional una PAD baja (de 60-70 mmHg).

c) El umbral de PA para el tratamiento dependerá del nivel de PA y del perfil de riesgo cardiovascular total. Por ejemplo un nivel de PA puede ser inaceptablemente elevado para un perfil de riesgo elevado y ser aceptable

para uno bajo.

Menciona que el JNC 7 unificó el rango normal y normal alto en el 2003 como “prehipertension arterial”, basados en el estudio Framingham donde este tipo de pacientes tiene más riesgo de desarrollar HTA que aquellos con <120/80 mmHg.

Porque el comité de la  ESH/ESC decidió no utilizar esta clasificación?.

1)Aun en el estudio Framingham el riesgo de desarrollar HTA fue definitivamente mayor en sujetos con PA normal-alta (130–139/85–89mmHg) que en los que tenían  PA normal(120–129/80–84mmHg), por lo cual hay pocas razones para unificarlos 2 grupos.

2) La palabra prehipertensión, generaría angustia y más consultas innecesarias en muchos individuos.

3)Lo mas importante, aunque las guias JNC7 del 2003 recomiendan cambios del estilo de vida  fue recomendado para todos los rpehipertensos, pero puede haber pacientes muy diferentes en este grupo con pacientes que no necesitan intervención (anciano con 120/80mmHg) o con alto riesgo que necesita tratamiento farmacológico como en pacientes luego de un stroke o diabetes.

Riesgo cardiovascular total

Pocos pacientes tendrán solo un aumento de la PA, generalmente tiene factores de riesgo adicionales (PA y factores metabólicos como glucosa y lípidos darán un riesgo mayor que la suma de los riesgo individuales de cada uno).El mayor coste/efectividad  se basara en la evaluación  del riesgo.

El riesgo cardiovascular total se calcula como el riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años. Como el riesgo esta influenciado fuertemente por la edad ,en jóvenes se prefiere el riesgo relativo en comparación con el del promedio de la población.

Alto riesgo:

·        Un factor de riesgo muy alterado

·        Diabetes tipo 1

·        Diabetes tipo 2

·        Enfermedad cardiovascular previa.

·        Determinado por escores de riesgo como Framingham (aplicable a algunas poblaciones ) o el proyecto SCORE (basado en un modelo europeo) para países de alto y bajo riesgo en Europa(www.escardio.org).

Las guias del 2003 de la ESH/ESC clasificaron el riesgo cardio-vascular en base al esquema propuesto por las guias de HTA de 1999 de la WHO/ISH con la extensión a sujetos con PA ‘normal’o‘normal-alta’. Esta claSIFICACION se mantuvo en  esta guia (Figura 1).

DOB SC; daño de órgano blanco subclínico.

Factores de riesgo:

·        PAS y PAD

·        Presión del pulso (en ancianos)

·        Edad  (varon (V) >55 años, mujer (M) >65 años)

·        Tabaco

·        Glucemia en ayunas entre 102–125mg/dl

·        Test de tolerancia oral a la glucosa alterado.

·        Obesidad abdominal (circunferencia de cintura:>102cm(M), >88cm(v)

·        Historia Familiar de enfermedad CV prematura ( V <55 a;  M <65 a)

·        Dislipemia:  col total >190 mg%

                                 Col LDL >115 mg%

                                 Col HDL (hombre <40 mg%, mujer <46 mg%)

                                 Triglicéridos > 150 mg%

Daño de órgano blanco subclínico:

• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por ECG

                  (Sokolow-Lyon >38 mm, Cornell >2440 mm*ms)

• HVI por ecocardiograma (v>125g/m2,M110g/m2)
• Indice intima media carotideo >0,9 mm
• Placa en carotida
• Velocidad de onda del pulso carotido-femoral >12m/s
• Índice de PA pierna-brazo <0,9
• Leve incremento de creatininemia: V:115–133mmol/l(1.3–1.5mg/dl);-M:107–124mmol/l(1.2–1.4mg/dl).
• Bajo IFG estimado (<60ml/min/1.73m2)o creatinina clearance (<60ml/min)
• Microalbuminuria30–300mg/24horal
• Albumina/creatinina :>22(V);o >31(M)mg/g

Diabetes:

 

Glucemia >126 mg%

Glucemia en ayunas: 126mg/dl en repetidas mediciones

Fuera del ayuno 198mg/dl.

Enfermedad cardiovascular o renal establecida:

Cerebrovascular: stroke isquémico; hemorragia cerebral; ataque isquémico transitorio.

Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio; angina; revascularizacion coronaria; insuficiencia cardiaca.

Enfermedad Renal:

Nefropatia diabetica; deterior renal(creatininemia serica: V> 133,M>124mmol/l);proteinuria (>300mg/24h).

Enfermedad vascular periférica

Retinopatía avanzada: hemorragia o exudados, edema de papila

El conjunto de 3 de los 5 factores de riesgo: obesidad abdominal, glucemia en ayunas alterada, BP>130/85 mmHg, HDL-colesterol bajo y altos triglicéridos (como fue definido antes) indica la presencia del síndrome metabólico.

Debe tenerse en cuenta en el cálculo del riesgo:

• La guía pone énfasis en el daño cardiovascular subclínico considerando al daño como un continuo.
• Determinación del clearance de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault o MDRD.
• Se debe tener en cuenta la microalbuminuria.
• Los índices de rigidez vascular como la velocidad de onda del pulso.
• Una relacion tobillo/brazo <0.9
• Tener en cuenta la Hipertrofia ventricular izquierda.
• La frecuencia cardiaca (FC) elevada: hay evidencia que aumenta la morbilidad y mortalidad cardiovascular y de todas las causas. Además el aumento de la FC eleva el riesgo de desarrollo de HTA de nuevo comienzo, y se asocia con factores metabólicos y del síndrome metabólico. No presentan un valor de corte dado el amplio rango ( de 60 a 90 latidos por minuto).
• No solo para iniciar el tratamiento, también es importante tener en cuenta en el seguimiento a:

Regresión de la hipertrofia ventricular  izquierda.

           Reducción de la proteinuria

Pacientes de alto/muy alto riesgo:

·        PAS  180mmHg y/o PAD 110 mmHg.

·        PAS > 160 mmHg con PAD baja(<70mmHg)

·        Diabetesmellitus

·        Síndrome Metabolico

·        3 factores de riesgo cardiovascular

·        1 o mas de los siguientes danio de organo blanco subclinico:

·        HVI: electrocardiografica (particularmente con strain) o ecocardiografica (particularmente concentrica)

·        Evidencia por ultrasonido de engrosamiento de carotidao placa

·        Aumento de la rigidez vascular

·        Aumento moderado de la creatinina

·        Reduccion del indice de filtrado glomerular o clearance

·        Microalbuminuria o proteinuria.

·        Enfermedad cardiovascular o renal establecida.

Medición de PA:

Cuantas mediciones y cada cuanto repetirlas?

Diagnostico  de HTA se basara en múltiples mediciones de PA, en distintas ocasiones.

Si la PA esta levemente elevada, mediciones repetidas, en periodo de tiempo de varios meses para definir la PA "habitual" tan exacto como se a posible.

Por otro lado si la PA tiene una elevación mas elevada, evidencia de daño de órgano blanco de la HTA, o un alto o muy alto riesgo, las mediciones deben realizarse en un periodo de tiempo mas corto (días a semanas).

Cuantas veces?:

·        Al menos 2 veces en cada visita, y al menos 2 a 3 visitas.   

·        En casos severos: medición realizada en 1 sola visita.

Donde y Quien?

·        En el consultorio o clínica: El medico o enfermera

·        En domicilio por el paciente o familiar.

·        Ambulatoriamente en forma automática en 24 horas

Basados en las especificas recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión arterial ,los procedimientos son:

(O’BrienE,AsmarR,BeilinL,ImaiY,MallionJM,ManciaG,MengdenT,MyersM,PadfieldP,PalatiniP,ParatiG,PickeringT,RedonJ,StaessenJ,StergiouG,VerdecchiaP.EuropeanSocietyofHypertensionRecommendationsforConventional,AmbulatoryandHomeBloodPressureMeasurement.JHypertens2003;21:821–848).

PA de consultorio:

Con esfingomanómetro de mercurio en condiciones normales de uso.

Con aparatos semiautomáticos (que reemplazaran a los aparatos de mercurio), deben estar validados (ver sitio de internet sobre aparatos validados de acuerdo a protocolos estandarizados: www.dableducational.org ), y cuya exactitud será periódicamente evaluada comprandolos con aparatos de mercurio.

Técnica de toma de la PA:

·        Pacientes sentado

·        Ambiente tranquilo

·        Al menos 2 mediciones separadas por 1-2 minutos.Mas mediones si las 2 PA son muy diferentes.

·        Utilizar manguitos con vejiga estándar (12–13 cm largo y 35 cm de ancho).Tener brazalete adecuado al tamaño del brazo. Tener para niños.

·        Brazalete a la altura del corazon.

·        Utilizar la fase I y V(disaparicion) de los ruidos de Korotkoff para identificar la PA sistolica y diastolic,respectivamente

·        Medir en ambos brazos en la primera visita para detectar direncias entre la PA de ambos brazos debido a enfemedad vascular periferica. Tomar en cuenta el mas elevado.

·        Medir la PA en posición parado a los 1 y 5 minutos en ancianos,diabeticos, y en otros  con sospecha de hipotesion postural

·        Medir la frecuencia cardiaca por palpacion luego de la primera medicion sentado de la PA (al menos 30segundos).

Medición de la PA ambulatoria:

Para la medición automática en la vida normal del paciente (la mayoría son oscilométricos), permiten medir la  PA promedio de:

• 24 horas
• diurno
• nocturno

No deben sustituir a las mediciones convencionales de PA.

Sin embargo son de gran valor clínico adicional debido a que en estudios longitudinales y de corte transversal demostraron que la PA de consultorio tiene una relación limitada con la PA de 24 horas y por lo tanto con la PA de la vida diaria.

Esos estudios mostraron que la PA ambulatoria:

 a) correlaciona mas estrechamente con el daño de órgano blanco de la HTA y con los cambios relacionados con el tratamiento que con la PA de consultorio.

 b) relación con los eventos cardiovasculares es mas empinada que la PA de consultorio, y predice el riesgo tanto en hipertensos tratados como no tratados  mas  que la PA de consultorio y adiciona a la información provista por ella.

 c) medición más exacta que la PA clínica de la extensión de la reducción de la PA inducida por el tratamiento, debido a:

       1) mayor reproducibilidad

       2) menor o inexistente efecto placebo o de guardapolvo blanco.

Los valores  de la PA diurna y nocturna y cambios por el tratamiento  se relacionan, pero el valor pronostico de la PA nocturna fue superior a la diurna. Adicionalmente los pacientes con descenso nocturno reducido  (non-dippers) tiene mas prevalencia de daño de órgano blanco y menos resultados favorables, pero en algunos estudios este valor pronostico se perdio al incluir el promedio de 24 horas de PA en el análisis multivariable.

Hay evidencia que los eventos cardiacos y cerebrovasculares tienen un pico de prevalencia en la mañana temprano, posiblemente en relación al aumento de PA al levantarse de dormir, asi como a un aumento de la agregabilidad plaquetaria , una reducción de la actividad fibrinolitica y a la activacion simpática.

El deterioro del daño de órgano blanco y la incidencia de eventos se han relacionado a la variabilidad de la PA (desvío estándar alrededor de la PA promedio) y su valor pronostico se ha confirmado por un reciente estudio observacional a largo plazo.

Al realizar un monitoreo ambulatorio de 24 horas tener cuidado con:

  *Utilizar aparatos validados por los protocolos internacionales

  *Utilizar brazaletes de tamaño apropiado y comparar los valores iniciales con aquellos del

   esfingomanómetro y verificar que la diferencia no sea mayor de 5 mmHg.

  *Programar lecturas cada no mas de 30minutos de intervalo para obtener un adecuado numero

   de valores y tener la mayor parte de las horas representadas y algunas lecturas son no

   satisfactorias.

  *La deflación automática del equipo no será a mas de 2 mmHg/segundo.

  *Instruir al paciente a realizar sus actividades habituales pero no realizar ejercicio extremos

  *relajar y extender el brazo cuando el aparato infla.

  *el paciente debe proveer información en un diario sobre los eventos habituales y sobre la

   duración y calidad del sueño nocturno.

  *Obtener otro monitoreo si las lecturas validas son menores del 70% debido a artefactos.

    Asegurarse que la proporción de lecturas validas se similar en el periodo diurno y nocturno.

  *Recordar que la PA ambulatoria es generalmente varios mmHg mas bajos que la PA de consultorio.

Diferentes estudios poblacionales indican que los valores de 140/90 mmHg en el consultorio corresponden a un promedio de 24 horas de 125-130 mmHg de PAS y de 80 de PAD, y la correspondiente PAS/PAD diurna de 125-130 mmHg/80 mmHg y nocturnas de 120/70 mmHg. Estos valores pueden tomarse como los umbrales para el diagnostico de HTA por la medición de la PA ambulatoria.

*El juicio clínico se basara en la PA de 24 horas, diurna y nocturna. Otra información derivada de la PA ambulatoria como el ascenso diurno y el desvío estándar de la PA son clínicamente prometedor, pero todavía están en fase de investigación.

Presión arterial domiciliaria:

El automonitoreo de la PA en domicilio no puede brindar la información extensa de la en la vida diaria que brinda el monitoreo ambulatorio de PA. Sin embargo da valores de PA en distintos dias acercándose a la vida diaria.

Cuando se promedia la PA de unos pocos dias, esos valores tienen las ventajas de la PA ambulatoria:

      # están libres del efecto significativo de guardapolvo blanco.

      # más reproducibles

      # predicen la presencia y progresión del daño de órgano blanco

      # predice el riesgo de eventos cardiovasculares

más que la PA de consultorio.

Recomendable antes y durante el tratamiento.

Además mejoran la adherencia al tratamiento

Consejos:

*preferir los aparatos semiautomáticos mas que los de mercurio debido a la dificultad de tener que educar al paciente sobre su uso y al error derivado de problemas de audición en ancianos.

*Instruir a los pacientes a que se tomen la PA en posición sentada luego de varios minutos de reposo, preferiblemente en la mañana o atardecer.

Informar que las mediciones pueden diferir entre las mediciones debido a la variabilidad espontánea de la PA.

*Evitar ....excesivo numero de tomas y recomiende mediciones que incluyan el periodo previo a la ingesta de fármacos para obtener información de la duración del efecto del tratamiento.

*Recordar que para la PA ambulatoria los valores normales son mas bajos para el domicilio que para el consultorio.

 Corresponden a 140/90 mmHg en el consultorio una PA de domicilio de 130-135/85 mmHg.

Hipertensión arterial aislada de consultorio o de guardapolvo blanco:

En algunos pacientes la PA de consultorio esta persistentemente elevada mientras que la PA de 24 horas y diurna o domicilio, están normales.

Esta presente en el 15% de la población general y puede constituir 1/3 o mas de los individuos en quienes se diagnostica HTA.

Hay evidencia que los individuos con HTA aislada de consultorio el riesgo cardiovascular es menor que en individuos con aumento de la PA de consultorio y ambulatoria.

Varios, aunque no todos, los estudios han repostado que esta condición esta asociada con una prevalencia de daño de órgano blanco y de anormalidades metabólicas mayor que los sujetos normotensos, lo cual sugiere que no es un fenómeno inocente.

La evidencia de su efecto pronóstico adverso es menos consistente en los estudios cuando se ajusto apropiadamente por edad y sexo, pero hay un estudio (ManciaG y cols.Hypertension2006;47:846–853) que se asocio con una tasa de eventos cardiovasculares intermedia entre los normotensos e hipertensos tanto en consultorio como domicilio.

Es dificultoso de saber cual paciente con HTA en el consultorio tien una hipertension de guardapolvo blanco, pero es mas común en:

   # hipertensión arterial grado 1

   # ancianos

   # mujeres

   # no fumadores

   # HTA de reciente comienzo

   # pocas tomas de PA de consultorio.

Se diagnosticará HTA de guardapolvo blanco cuando:

 PA de consultorio >140/90 mmHg al menos 3 veces.

                                     +

 PA promedio de 24 horas y diurno normal

También puede basar en la medición domiciliaria (promedio de mediciones <135/85 mmHg  y PA de consultorio >140/90 mmHg ) pero teniendo en cuenta que la medición por monitoreo ambulatorio y domiciliaria puede no contener exactamente la misma población. Hay individuos que pueden tener PA domiciliaria elevada con ambulatoria normal y viceversa.

En los pacientes con HTA de guardapolvo blanco hay que hacer una investigación de factores de riesgo metabólicos y de daño de órgano blanco.

Debe realizarse tratamiento farmacológico sin hay evidencia de alto riesgo cardiovascular o daño de órgano blanco.

En todos los pacientes debe realizarse un seguimiento cercano y un cambio de estilo de vida, incluso en quienes se decide no realizar tratamiento farmacológico.

Hipertensión ambulatoria aislada o hipertensión arterial enmascarada.

El fenómeno reverso a la HTA de guardapolvo blanco, los individuos tienen PA de consultorio normal (<140/90 mmHg) y PA ambulatoria o de domicilio elevada.

La prevalencia en la población es cerca de la misma de la HTA de guardapolvo blanco y se calcula que 1 de cada 7 u 8 sujetos con PA de consultorio normal tienen esta categoría.

Aunque hay información limitada sobre la persistencia de esta condición con el tiempo, estos individuos mostraron tener mayor prevalencia de daño de órgano blanco, con y de factores de riesgo metabólico en comparación a los pacientes con PA normal verdadera.

Se ha demostrado que los hipertensos con HTA enmascarada aumenta el riesgo cardiovascular

y cercano  al de la HTA tanto en consultorio y domicilio.

En un estudio observacional a largo plazo reciente, el riesgo de 12 años de muerte progresivamente aumenta desde la PA normal  en consultorio, domicilio, y de 24 horas desde 1 ,2 y los 3 modalidades de medición de la PA.

La PA ambulatoria y domicilio puede proveer información útil, aun cuando no hay elevación aparente en la PA de consultorio, particularmente en sujetos con múltiples factores de riesgo y daño de órgano blanco.

Presión arterial durante el ejercicio y test de laboratorio.

Estímulos estresantes físicos: actividad física activa (ejercicio estático o dinámico) o pasiva (cold pressor test).

El estrés mental se evoca a través de problemas matemáticos técnico o de decisión.

Todos los estímulos estresantes aumentan la PA y la respuesta variable individual se ha evaluado con respecto a la predicción del comienzo de hipertensión de novo, daño de órgano blanco, y enfermedad cardiovascular incidente o muerte.

Los datos con respecto a la predicción de la HTA futura son conflictivos. Algunos estudios demostraron un riesgo significativo e independiente de HTA incidente en sujetos con una respuesta desproporcionada de la PA al ejercicio y en hombres la reacción de la PA al estrés mental predijo la PA futura e hipertensión arterial a 10 años de seguimiento.

Sin embargo, solo una pequeña fracción de la variación de la PA futura se explico por una respuesta diferente a estrés mental  y otros estudios dieron resultaron negativas.

Como en el  daño de órgano blanco, la mayoría de los estudios en sujetos normotensos e hipertensos no observan una relación significativa entre el efecto presor del ejercicio dinámico y la hipertrofia ventricular izquierda luego de ajustar apropiadamente por la PA de reposo.

pero en un estudio reciente el cambio de la PAS desde el reposo hasta el ejercicio submáximo fue un fuerte predictor de hipertrofias ventricular izquierda en individuos prehipertensos. El significado de la reactividad de la PA al ejercicio estático se evaluó raramente, y en un estudio, no hubo asociación significativa entre la respuesta de la PA al handgrip y la masa ventricular izquierda

, mientras que con el cold pressor test predijo la masa del ventrículo izquierdo en un estudio y no en otro.

Resultados similares conflictivos se produjeron con las pruebas aritméticas.

En conclusión, los resultados de la relación independiente de la respuesta de la PA al estrés psíquico y físico, HTA futura y daño de órgano blanco no son consistentes.

La medición de la PA no invasiva durante el ejercicio se limita a la PAS, y su exactitud  es mucho menor que los valores de reposo.

Presión arterial central:

Debido a superposición de la onda de presión incidente y la refleja a lo largo del  árbol arterial la presión del pulso y sistólica aórtica (por ejemplo la PA ejercida a nivel del corazón , cerebro y riñón)puede ser diferente de la PA  convencional medido a nivel braquial. La  PA periférica, central y PP puede ser afectados de distinta manera pos los diferentes fármacos antihipertensivos. Recientemente se describió un método no invasivo de estimar la PA aórtica a través de calcular el indice de aumentación aórtica desde el contorno de la onda del pulso

grabada desde una arteria periférica.

El uso de este método confirmo que los efectos de los fármacos antihipertensivos sobre la PAS  y del pulso central no reflejan invariablemente las vistas a nivel de la arteria braquial.

 La presión del pulso central a través del índice de aumentación aórtica esta relacionado en forma significativa con los eventos cardiovasculares. Sin embargo el rol pronostico de la PA central en comparación a la periférica necesita ser confirmado mas en estudios en gran escala observacionales y de intervención.

Preguntas:

1)Un paciente de 65 años con PA en el consultorio presenta 3 visitas en el  consultorio:

Primera:  130/86 mmHg

Segunda  133/80 mmHg

Tercera    135/81 mmHg

Según las guías europeas y el JNC 7  

a) Es un pre-hipertenso

b) Es un normotenso

c) Es pre-hipertenso para el JNC 7 pero normotenso para las guías europeas

d) Es pre-hipertenso para el JNC 7  y tiene PA normal-alta para las guías europeas

2) Un paciente con Síndrome metabólico y PA normal alta, tiene un riesgo cardiovascular:

a) Un riesgo promedio de la población.

b) Un riesgo agregado moderado.

c) Un riesgo agregado alto.

d) El riesgo agregado muy alto.

En la tabla de riesgo y presión arterial se tiene en cuenta el número de factores de riesgo de un paciente. Cuantos factores de riesgo tiene el siguiente paciente, y que riesgo tiene?

Un varón de 66 años, no tabaquista, con laboratorio: g blancos 6600/mm3, hematocrito 42%, glucemia 104 mg%, colesterol LDL 120 mg%, HDL 41 mg%, trigliceridos 189 mg%, TGO 20, TGP 24. Diámetro de cintura de 98 cm     PA en consultorio 145/89 mmHg.

a) Tiene 2 factores de riesgo y un riesgo promedio de la población.

b) Tiene 2 factores de riesgo y un riesgo agregado moderado.

c) Tiene 4 factores de riesgo y un riesgo agregado alto.

d) Tiene 3 factores de riesgo y un riesgo agregado alto.

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