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Prevención de la demencia en el ensayo clinico Syst Eur

Lancet 1998; 352:1347-1351

Slides en Power Point

Objetivo:

• En el estudio de Rótterdam en 1997 se demostró que la hipertensión arterial (HTA) se asociaba no solo  a demencia vascular sino también a enfermedad de Alzheimer. El proyecto de demencia vascular que se desarrollo dentro del ensayo clínico  Syst Eur, investigó si los fármacos antihipertensivos utilizados en este estudio  podrían reducir la incidencia de demencia. Los centros de investigacion del estudio Syst Eur podían tomar parte del llamado: proyecto de demencia vascular.
• Aunque la HTA es el factor más poderoso de demencia vascular, el estudio SHEP no había confirmado la hipótesis que un tratamiento antihipertensivo a base de clortalidona, redujera la incidencia de demencia.  

Año de publicación: 1998
Diseño del Estudio: ensayo clínico aleatorizado, de grupos paralelos, doble ciego.
Seguimiento: mediana de 2 años.
Población:

       Se incorporaron pacientes sin demencia al ingreso que tenían al menos 60 años de  

       edad, con una presión arterial sistólica (PAS) en posición sentada entre 160 y 219

       mmHg, y una presión arterial diastólica (PAD) menor de 95 mmHg.

Criterios de exclusión:

·        Aquellos pacientes participantes del ensayo clínico Syst Eur  que tuvieran una incapacidad física o visual y que no pudieran participar de más de 5 ítems de la prueba realizada en el estudio.

Tratamiento:

A 3162 pacientes  se los distribuyó en forma aleatoria (randomización) a:
 1)nitrendipina (bloqueante cálcico de vida media de 12 horas). Grupo tratamiento activo o

   Nitrendipina.

 o  

 2) placebo.

Ambos con la posible adición (o reemplazo) de enalapril 5–20 mg/día(inhibidor de la enzima convertidora de la Angiotensina –IECA) e  hidroclorotiazida 12,5–25 mg/día.

    Objetivos de PA del tratamiento:

·         Se siguió a los pacientes con visitas regulares e incrementos en las dosis  y permitiendo la adición de otros fármacos antihipertensivos hasta reducir al menos 20 mmHg la PAS (presión arterial sistólica) sentado, y llegar al objetivo de presión arterial menor de 150 mmHg.

    Diseño:

• En la visita basal y luego anualmente se evaluaba a los pacientes a través de la

      Prueba denominada “Mini mental test”-MMT- (que examina la orientación en

      tiempo y espacio, la memoria instantánea, memoria a corto plazo,  cálculo y

     atención, capacidad constructiva y lenguaje). La prueba consta de 30 ítems,

       a cada uno de los cuales se les asigna con 1 punto si se lo responde

       correctamente.

·        Por convención aquellos pacientes con una puntuación de 23 o menor,  se los examinó adicionalmente para comprobar el diagnóstico y tipo de demencia.

·         La incapacidad de los pacientes de responder algún ítem, se relacionó con el total de ítems creándose así una escala.

·        El diagnostico de demencia  se basó en los criterios de DSM III-R (silgas del Ingles: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , tercera edicion revisada).

·        Si por los criterios mencionados se realizaba el diagnóstico de demencia, se procedía con la llamada escala isquemica modificada (que incluía una Tomografía axial computada –TAC-de cerebro) se procedía a diferenciar la causa vascular de la degenerativa. Si no se podía realizar una TAC se procedía a realizar la escala de Hachinski para realizar la clasificación demencia.

·        Una comisión ciega a la rama de tratamiento instituido, revisó los casos de demencia.

·        Dos neurorradiólogos independientes revisaron las TAC cerebrales.

Resultados:

·        En los 106 centros en 19 países Europeos, se incorporaron 3162 pacientes, y 2418 se incluyeron en el análisis. (1180 asignados a placebo y 1238 asignados a tratamiento activo.

·        Debido a la terminación temprana del ensayo clínico Syst Eur, hubo 692 pacientes que no completaron 1 año de seguimiento y su función cognitiva no se tuvo en cuenta. La mediana de seguimiento fue de 2 años.

·        El análisis se realizó por intención de tratar.

·        El numero inicial de MMT promedio fue de 29 puntos en ambos grupos de tratamiento

·        En la ultima evaluación la PAS/PAD (presión arterial diastólica) habían descendido 13,4/2,6 mmHg en el grupo placebo y 21,7/ 6,4 mmHg en el grupo  tratamiento nitrendipina , por lo cual la presión arterial fue 8,3/3,8 mmHg mas baja en el grupo tratamiento activo versus placebo (p<0,001).

·        De los 32 casos incidentes de demencia, 23 fueron Alzheimer y solo 2 demencias vasculares.

·        Hubo 21 casos de demencia en el grupo placebo y 11 en el grupo tratamiento activo. El tratamiento redujo la tasa demencia en un 50% (intervalo de confianza 95% 0 a 76) desde 7,7 a 3,8 casos por cada 1000 paciente-año (p=0,05).

Conclusión:

·         Entre los pacientes ancianos con HTA sistólica aislada los fármacos utilizados en este ensayo clínico (bloqueante cálcico nitrendipina,el IECA enalapril y el diurético hidroclorotiazida) redujeron el riesgo de demencia a la mitad desde 7,7 a 3,8 casos por cada 1000 paciente-año. Debido al reclutamiento selectivo de pacientes relativamente sanos que podían aceptar un seguimiento a largo plazo ,explica el porqué de la alta mediana de puntaje (29 puntos en el MMT) y la baja incidencia de de demencia en el grupo placebo (7,7 por cada 1000 paciente-año)  en comparación a estudios poblacionales (por ejemplo en el estudio EURODEM fue de 10 por cada 1000 paciente-año . Por esta razón, y por la finalización temprana del estudio Syst Eur, los autores piensan que se puede haber susbestimado el beneficio potencial en prevención de demencia del tratamiento activo.

·        Los autores se preguntan si el efecto protector contra la demencia se debe también al efecto sobre el bloqueo de los canales de calcio de la nitrendipina que es un fármaco que atraviesa la barrera hematoencefálica.

·        Los autores mencionan que el tratamiento de 1000 hipertensos por 5 años con el tratamiento activo podría prevenir 19 casos de demencia, y aún puede verse mayor beneficio en poblaciones no seleccionadas.

Preguntas Syst Eur demencia:

1)

a)Entre los pacientes ancianos con HTA sistólica aislada del estudio Syst Eur, el grupo de tratamiento que utilizó -entre otros fármacos- el bloqueante cálcico nifedipina, redujo el riesgo de demencia un 25%.

b)Entre los pacientes ancianos con HTA sistólica aislada del estudio Syst Eur, el grupo de tratamineto que utilizó -entre otros fármacos- el bloqueante cálcico nitrendipina, redujo el riesgo de demencia un 50%.

c) Entre los pacientes ancianos con HTA sistólica aislada el fármaco utilizado en el estudio Syst Eur (bloqueante cálcico nitrendipina) redujo el riesgo de demencia a la un 25%.

d) Entre los pacientes ancianos con HTA sisto-diastólica el fármaco utilizado en el estudio Syst Eur (bloqueante cálcico nitrendipina) redujo el riesgo de demencia a la un 50%.

  2)

Con respecto a la evolución de la presión arterial en estudio Syst Eur demencia, señale la respuesta correcta:

a)En la ultima evaluación la presión arterial había descendido menos en el grupo placebo que en el grupo  tratamiento nitrendipina , por lo cual la presión arterial fue mas baja en el grupo tratamiento activo versus placebo.

b)En la ultima evaluación la presión arterial había descendido en forma similar en el grupo placebo que en el grupo  tratamiento nitrendipina , por lo cual la presión arterial fue 8,3/3,8 mmHg mas baja en ambos grupos con respecto a la presión arterial basal.

c)En la ultima evaluación la presión arterial había descendido mas en el grupo placebo que en el grupo  tratamiento nitrendipina , por lo cual la presión arterial fue 8,3/3,8 mmHg mas alta en el grupo tratamiento activo versus placebo.

a)En la ultima evaluación la presión arterial había descendido menos en el grupo placebo que en el grupo  tratamiento nitrendipina , por lo cual la presión arterial fue 20/10 mmHg mas baja en el grupo tratamiento activo versus placebo.


Respuestas  al cuestionario