Educacion
Medica Continua en Hipertension Arterial
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Medica Continua en Hipertension Arterial
Impacto de la variabilidad de la presión arterial sobre las complicaciones cardiacas y cerebrovasculares en hipertensión arterial
Verdecchia P y cols. AJH 2007;20: 154-161.
Introducción:
El valor pronostico independiente de la variabilidad de la presión arterial (PA) diurna y nocturna por monitoreo no invasivo de 24 horas es poco claro.
Aunque la evaluación precisa de la variabilidad de la PA solo es posible a través del registro latido a latido de la PA, el monitoreo ambulatorio no invasivo de 24 horas de la PA (MAPA), permite cierta estimación de otras mediciones de la variabilidad de la PA como la variabilidad de la PA “al azar”.generalmente disparada por estrés transitorio. La variabilidad de la PA al azar se estima por el desvío estándar (DS) durante el dia o la noche.
En hipertensos, estudios de corte transversal y longitudinal, mostraron una relación directa entre la variabilidad de la PA con el daño de órgano blanco y su progresión.
En el estudio Ohasama, el impacto pronostico de la variabilidad de la PA sobre la mortalidad cardiovascular fue significativa luego de ajustar por factores confundidores.
En un análisis del estudio Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA) los autores del estudio encontraron una asociación univariada entre aumento de la variabilidad de la PA y eventos vasculares compuestos cardiacos, cerebrovasculares y periféricos pero esa relación desapareció en el multivariado.
Además no reconoce si el impacto pronostico de la variabilidad de la PA es similar a nivel cardiaco, cerebrovascular o periférico.
Por ello, el objetivo de este estudio fue dilucidar el valor pronostico de la variabilidad de la PA en un numero grande de hipertensos con un análisis por separado del impacto pronostico de la variabilidad de la PA sobre el nivel cardiaco o cerebrovascular, y además evaluar la variabilidad de la PA diurna y nocturna.
Métodos:
El estudio PIUMA es un registro observacional de la morbilidad y mortalidad en sujetos con HTA esencial sin tratamiento.
Criterios de ingreso : PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg en al menos 3 visitas, sin HTA secundaria, enfermedad cardiovascular, o enfermedades con riesgo de vida.
El diagnostico de
hipertrofia ventricular izquierda se realizó por electrocardiograma a través del
score de Perugia. La PA ambulatoria fue determinada por un aparato oscilométrico
(SpaceLabs 5200, 90202, y 90207 Redmond, WA) con mediciones cada 1 5minutos
durante las 24 horas.La variabilidad de la PA se calculó por el desvío estándar
(DS) de la PAS y PAD diurna (10 AM a 8 PM) y nocturna (0 a 6 AM).
La variabilidad de la Pase estimo por del DS de la PA sistólica (PAS) y la PA
diastólica (PAD).
Una variabilidad de la PA < que la mediana o > que la mediana (PAS/PAD
diurna 12,7/10,4 mmHg y PAS/PAD nocturna 10,8/8,9 mmHg) identifico a pacientes
con variabilidad de la PA baja o elevada.Por preguntarle al paciente se
evaluó la cantidad de sueño durante el monitoreo si :
Durmió como siempre, hasta 2 horas menos que lo usual, 2 a 4 horas menos que el
usual, o mas de 4 horas menos que el usual en la noche cuando tenia el monitor.
Seguimiento y puntos finales:
Los autores siguieron a 2649 pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento por hasta 16 años (promedio 6 años).
El tratamiento antihipertensivo se eligió individualmente basado en medidas farmacológicas y de estilo de vida.
Para los puntos finales se utilizo los registros hospitalarios y otros documentos fuente en pacientes que tuvieron un evento cardiovascular o murieron.
Resultados:
Características basales:
|
Variable |
Población total |
Eventos cardiacos
NO SI |
Eventos cerebrovasculares NO SI |
||
|
edad |
51,2 |
50,7 |
58,5* |
50,7 |
62,2* |
|
Diabetes |
6,9% |
4,9% |
22%* |
5,8% |
23,4%* |
|
Tabaquismo |
22,8% |
22,1% |
32,2%* |
22,2% |
32,3%* |
|
glucemia |
101 |
100 |
115* |
100 |
111* |
|
Creatininemia |
0,98 |
0,97 |
1,06* |
0,98 |
1,06* |
|
Col Total |
216 |
216 |
223# |
216 |
217 |
|
Col HDL |
49 |
49 |
43* |
49 |
47 |
|
LDL col |
139 |
139 |
151* |
139 |
141 |
|
Triglicéridos |
148 |
148 |
161 |
148 |
162 |
|
Uricemia |
4,8 |
4,7 |
5,2* |
4,8 |
5,1* |
|
Hipertrofia ventricular izquierda |
16,7% |
15,7% |
32%* |
15,8% |
35,1%* |
* p<0,01 #p<0,05
El 53% de la población eran hombres.
Valores de PA de consultorio y ambulatorios:
POBLAC. EVENTOS EVENTOS
TOTAL CARDIACOS CEREBROVASCULARES
PRESION ARTERIAL NO SI NO SI
SISTOLICA DE CONSULTORIO
(mm Hg) 157 (19) 157 (19) 163 (21)* 157 (19) 168 (20)*
PRESION ARTERIAL
DIASTOLICA DE CONSULTORIO
(mm Hg)
97 (10) 97 (10) 96 (11) 97 (10) 97 (11)
PAS 24-hs (mm Hg) 137 (15) 137 (14) 146 (18)* 137 (15) 147 (18)*
PAD 24-hs (mm Hg) 87 (10) 87 (10) 88 (11) 87 (10) 89 (11)†
PAS Diurna (mm Hg) 142 (15) 142 (15) 150 (17)* 142 (15) 150 (18)*
PAD Diurna (mm Hg) 91 (10) 92 (10) 92 (12) 91 (10) 92 (11)
PAS Noturna (mm Hg) 127 (17) 127 (16) 137 (20)* 127 (16) 140 (21)*
PAD Nocturna (mm Hg) 77 (11) 77 (11) 80 (12)* 77 (11) 81 (12)*
Desvio estandard
DS diurno PAS 13.1 (3.4) 13.0 (3.3) 14.4 (3.†* 13.0 (3.4) 14.8 (3.5)*
DS diurno PAD 10.6 (2.5) 10.6 (2.5) 11.2 (2.8)* 10.6 (2.5) 11.2 (2.6)†
DS nocturno PAS 11.5 (3.8) 11.3 (3.7) 13.1 (4.2)* 11.4 (3.7) 13.3 (4.3)*
DS nocturno PAD 9.3 (2.8) 9.3 (2.8) 10.1 (2.9)* 9.3 (2.8) 9.9 (3.0)*.
Durante el seguimiento hubo 289 eventos cardiovasculares: 167 nuevos eventos cardiacos y 122 cerebrovasculares.
La tasa de eventos
cardiacos por cada 100 persona/año fue mayor
en los sujetos que tiene variabilidad elevada versus baja:
· PAS diurna 1,45 vs 0,72
· PAD diurna 1,29 vs 0,91
· PAS nocturna 1,58 vs 0,62
· PAD nocturna 1,32 vs 0,85
(p<0,05 para todos)
La tasa de eventos
cerebrovasculares por cada 100 persona/año fue mayor
en los sujetos que tiene variabilidad elevada versus baja (p<0,05).
En el análisis multivariado , luego de ajustar por confundidores**, un a variabilidad elevada de la PAS nocturna se asocio con un 51% de exceso de riesgo (p=0,024) de eventos cardiacos.
** factores confundidores: edad, sexo, diabetes, colesterol, tabaquismo, presión del pulso de 24 horas, hipertrofia ventricular izquierda.En el análisis multivariado:
Para los eventos cardiacos: La variabilidad diurna de la PA
Para
los eventos cerebrovasculares: La variabilidad diurna y
nocturna de la PA
perdieron significancia estadistica
.
ANALISIS MULTIVARIADO DE LOSEVENTOS CARDIACOS:
|
Variable |
Comparación |
Riesgo relativo (intervalo de confianza 95%) |
P |
|
Edad |
10 años |
1,48 (1,26-1,73) |
0,0001 |
|
Sexo |
Hombres vs mujeres |
1,95(1,37-2,79) |
0,0001 |
|
Diabetes |
Si vs no |
2,55 (1,71-3,8) |
0,0001 |
|
Colesterol
|
42 mg% |
1,23 (1,05-1,45) |
0,005 |
|
Tabaquismo |
Si vs no |
1,75 (1,21-2,52) |
0,003 |
|
HVI |
Si vs no |
1,78 (1,23-2,58) |
0,002 |
|
DS de PAS NOCTURNA |
< vs >10, 8 mmHg |
1,51 (1,06-2,16) |
0,024 |
|
PAS nocturna |
1 DS (17 mmHg) |
1,27 (1,17-1,5) |
0,005 |
Efectos del sueño:
No se encontraron diferencias en la variabilidad de la PAS/PAD en los pacientes que reportaron distintas duraciones de sueño.
Conclusiones:
Un aumento de la variabilidad de la PAS nocturna (definida como un DS por encima de la mediana , 10,8 mmHg) es un predictor independiente de eventos cardiacos en pacientes no tratados inicialmente.
No se hallo una relación independiente entre variabilidad de la PA y eventos cerebrovasculares.
Mecanismos de variabilidad de la PA:
El aumento de la variabilidad de la PA debido a:
Disminución de la función barorefleja asociado con aumento de la rigidez y disminución de la complacencia de las grandes arterias elásticas inducida por aterosclerosis, edad e hipertensión arterial.
El deterioro de la función barorrefleja puede iniciar excesiva fluctuación de la PA en respuesta a estímulos físicos y mentales.
Lo esencial del Editorial adjunto del Dr Pierdomenico SD:
Menciona ventajas y desventajas del estudio:
|
ventajas |
desventajas |
|
Alto numero de eventos (Durante el seguimiento: 167cardiacos nuevos 122 cerebrovasculares nuevos). |
Intervalos fijos para definir periodo diurno/nocturno. Esta forma de evaluación elimina los periodos de transición, pero al hacerlo saca un periodo muy importante, que es de 6 a 10 horas AM(durante el cual el ascenso diurno puede ser muy importante). |
|
Mediciones frecuentes (cada 15 minutos) |
|
Factores que
influencian la variabilidad y podrían haber influenciado en los
resultados del estudio:
|
Diurna |
Nocturna |
|
Puede representar la variabilidad intrínseca pero puede estar influenciada por:
|
El resultado de este estudio que la variabilidad predice eventos cardiacos pero no cerebrovasculares es desconcertante dado que los cambios de la PA estan mas relacionados stroke que a infarto de miocardio. Es poco claro si la variabilidad ejerce su acción a través de daño de órgano blanco o a través de daño de las lesiones ateroscleróticas y produciendo eventos agudos. Esta ultima hipótesis es difícil de explicar con la relación entre la variabilidad nocturna y los eventos que frecuentemente son diurnos.
Preguntas:
1) La conclusión más importante en este estudio es:
(señale la respuesta correcta)
a) Un aumento de la variabilidad de la PAS diurna y nocturna (definidas como un DS por encima de la mediana ,10,8 y 5,6 mmHg, respectivamente) son predictores independientes de eventos cardiacos en pacientes no tratados inicialmente.
b) Un aumento de la variabilidad de la PAS nocturna (definida como un DS por encima de la mediana , 10,8 mmHg) es un predictor independiente de eventos cardiacos y cerebrovasculares en pacientes no tratados inicialmente.
c) Un aumento de la variabilidad de la PAS nocturna (definida como un DS por encima de la mediana , 10,8 mmHg) es un predictor independiente de eventos cardiacos en pacientes no tratados inicialmente.
d) Un aumento de la variabilidad de la PAS nocturna (definida como un DS por encima de la mediana , 10,8 mmHg) es un predictor independiente de eventos cardiacos en pacientes no tratados y tratados.
2) Con respecto a la variabilidad y los eventos cerebrovasculares:
a) No se hallo una relación independiente entre variabilidad de la PA y eventos cerebrovasculares en el estudio multivariado.
b) Se hallo una relación independiente entre variabilidad de la PA diurna y eventos cerebrovasculares en el estudio multivariado.
c) No se hallo una relación independiente entre variabilidad de la PA diurna y nocturna y eventos cerebrovasculares en el estudio multivariado.
d) No se hallo una relación independiente entre variabilidad de la PA y eventos cerebrovasculares ni cardiacos en el estudio multivariado.
3) Un defecto de este estudio es:
a) Alto numero de eventos.
b) Mediciones cada 15 minutos.
c) Intervalos basados en el diario del paciente para definir periodo diurno/nocturno.
d) Intervalos fijos para definir periodo diurno/nocturno.