En 1894, Binswanger describió
un cuadro clínico caracterizado por una demencia progresiva
que relacionaba, con una marcada atrofia de la sustancia
blanca cerebral y agrandamiento de los ventrículos
laterales. En 1902, Alzheimer atribuyó estos cambios de la
sustancia blanca a una arteriosclerosis de los vasos
perforantes; aunque no fue hasta 1962 cuando Olszewski
propuso el término de encefalopatía arteriosclerótica
subcortical o enfermedad de Binswanger. Con la aparición de
las pruebas de neuroimagen en los años setenta se evidenció
el hallazgo de lesiones en la sustancia blanca cerebral, acuñándose
el término de leucoaraiosis por Hachinski en 1986, en cuya
patogénesis interviene un mecanismo vascular estrechamente
relacionado con la afectación de pequeños vasos
cerebrales. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de
riesgo más frecuente en los casos de enfermedad de
Binswanger comprobados anatomopatológicamente.
El estudio del
envejecimiento sobre el sistema cardiovascular adquiere
paulatinamente una importancia cada vez mayor dado que las
personas mayores de 65 años representan un grupo
poblacional creciente. Los cambios fisiológicos
relacionados con la edad en el sistema cardiovascular,
pueden ser irreversibles, creando una situación basal para
otra enfermedad potencialmente tratable.
Home
Manifestaciones
cerebrales en la hipertensión.
La mayoría de los autores
refieren que los hipertensos de edad avanzada presentan un
deterioro de la capacidad cognoscitiva que parece ser
funcional y posiblemente reversible. Los hipertensos
presentan más errores que los normotensos en los test de
inteligencia con déficits neuropsicológicos al compararlos
con diabéticos normotensos. En pacientes con HTA al
normalizarse las cifras de presión arterial (PA) se
consigue una mejora en la calidad de vida y se previene el
deterioro mental. Por otra parte el descenso de la PA no se
traduce en disfunción cerebral. En adultos de edad media y
en ancianos, la HTA puede asociarse a una pérdida
psicomotora y deterioro orgánico cerebral (1, 2).
Aplicando el test de
inteligencia (WAIS, test de Barcelona y otros) en sujetos de
60 a 79 años se ha comprobado que la PA inicial no se
relaciona con la inteligencia. De los datos obtenidos se
deduce que unos sujetos desarrollan mecanismos adaptativos,
otros no, a los cambios de PA traduciéndose estos últimos
en déficit cognoscitivos. Todo parece indicar que la alta
incidencia de enfermedades cardiovasculares en personas de
edad avanzada es la base del deterioro neurológico y no una
consecuencia de la edad.
Las funciones cognoscitivas
están alteradas en pacientes con HTA, especialmente cuando
el nivel de educación es bajo, la edad es elevada y la HTA
más grave. Estudios longitudinales han demostrado que una
PA alta a la edad de 70 años, se asocia con un riesgo
aumentado de demencia (vascular ó Alzheimer) 10 a 15 años
después, pero la PA desciende espontáneamente cuando la
demencia acontece. Se piensa que la HTA y la enfermedad de
Alzheimer pueden tener una etiología común. Se ha
demostrado que el tratamiento de la HTA desciende la
incidencia de ictus, pero son necesarios más estudios para
poder afirmar si también desciende de forma significativa
la incidencia de demencia.
El rendimiento cognitivo
del anciano en la población constituye un continuum entre
la normalidad cognitiva y la demencia intensa. Conlleva,
incluso en ancianos considerados normales, un leve declive
de la memoria, secundaria o de fijación sobre todo, de
rapidez perceptivo-motora y en general, de las habilidades
constructivas y viso-espaciales complejas propias de la
inteligencia fluida. Estos descensos intelectivos fisiológicos
son muy leves y sólo detectables con test psicométricos y
en ancianos mayores de 75-80 años. La alteración cognitiva
o cognitive impairment del anciano hace referencia a la
intelectiva con apariencia clínica, aunque no conllevan
incapacidad funcionalimportante. Cuando progresa el paciente
sufre, no sólo pérdida de memoria o dificultad
intelectiva, sino fracaso en las actividades funcionales
instrumentales o complejas y se inicia la demencia leve que
puede generar desadaptación social o laboral, que
constituye la clave definitoria de la demencia, estableciéndose
su duración en un período de seis meses. Las diversas
definiciones existentes sobre el deterioro cognitivo leve
que no alcanza la demencia, coinciden en que esta alteración
sin demencia conlleva un trastorno clínicamente aparente de
la memoria y de otras capacidades intelectivas o de la
personalidad, y conservación de la capacidad funcional (3).
Demencias
seniles.
La demencia constituye un síndrome
clínico encefálico de instauración lenta y de perfil
evolutivo variable caracterizado entre otras alteraciones,
por pérdida de memoria, desorientación témporo-espacial,
afasia, agnosia y preservación de la conciencia en las
fases iniciales, que interfieren, de forma significativa, en
las actividades sociales u ocupacionales del individuo. Los
procesos patológicos que determinan estas lesiones pueden
ser variados incluyendo los factores genéticos (familiar de
primer grado afectado, tener Apo E4 en el cromosoma 19,
mutaciones del gen que codifica la proteína precursora del
amiloide en el cromosoma 21 (codón 717) y de otros dos
genes de los cromosomas 1 (preselina 2), 12 (formas
familiares de comienzo tardío) y 14 en el locus 14q24.3 que
codifica la preselina 1...) (4, 5); la causa más
frecuente es la arteriosclerosis y sus complicaciones embólicas
o trombóticas; otras causas como la depresión están
relacionadas con accidentes agudos embólicos o hemorrágicos
o alteraciones vasculares, cardíacas o hematológicas.
La mayor longevidad de la
población ha originado que en Europa el 10% de la población
mayor de 65 años presente algún signo de demencia, cifra
que se duplica en los mayores de 80 años (6). En
España se sitúa en 79 años (73.4 para los hombres y 80.5
para las mujeres, aunque éstas padecen más enfermedades crónicas
que los varones, entre ellas HTA), mientras que en 1900 era
solo de 35. En 1991 el 14.1% de la población española tenía
más de 65 años y se estima que para el 2010 aumentará
hasta el 16.5% e incluso sobrepasará el 20% para el 2020.
El incremento de la población anciana trae consigo el de la
patología degenerativa, destacando las que determinan
demencia. Este, es un proceso insidioso, que cursa con
deterioro gradual e irreversible del individuo y acaba con
la muerte en un plazo que oscila entre tres y diez años (7).
En general se admite que la
prevalencia de la demencia moderada y/o grave es de 2-5% y
la leve de 5-10% en mayores de 65 años. Resulta constante
el hecho de que la prevalencia se dobla aproximadamente cada
cinco años a partir de los 65. La variabilidad de la
prevalencia de la demencia oscila entre el 4.8% en Japón y
36% en Gales. Para Bermejo en España (1991) la prevalencia
es del 10.2 (8) distribuida en 1.5% para la grave, 2.7%
moderada y 6% de tipo leve. La enfermedad de Alzheimer, que
constituye el tercer problema sanitario más grave de los países
desarrollados cifrado en el estudio EURODEM europeo con
criterios del DSM-III entre el 50-80% de todas las demencias
(9), y la de tipo multiinfarto o vascular son, a partir de
los 65 años, las causas más frecuentes, patologías que en
España tienen una incidencia de 85.5/100000 habitantes/año;
en mayores de 85 años alcanza el 20%. Tabla 1.
Actualmente se conceptúa
como una enfermedad crónica cerebral de larga génesis y de
origen multicausal en la que intervienen varios factores,
los genéticos mencionados y ambientales (11). Entre
las causas de demencia, además de los procesos
neurodegenerativos (enfermedad de Alzheimer, Pick,
Parkinson...), de los cuerpos de Lewy y las potencialmente
reversibles (fármacos, neoplasias, hidrocefalia,
alteraciones tiroideas, déficit de vitamina B12,
postmenopausia...), ocupan un lugar importante las de origen
vascular (HTA, arterioesclerosis...).
Esta modalidad de demencia,
arteriopática o multiinfarto, ocupa el segundo lugar en
frecuencia (11%) y está originada por los efectos deletéreos
sobre los vasos cerebrales de la hipertensión crónica
acompañada o no de ateromatosis vascular o más
recientemente (12) diabetes en mujeres de edad
avanzada, quienes muestran una mayor velocidad de deterioro
cognitivo, entre un 57 y un 114% más de riesgo; afectando a
vasos grandes o pequeños, y de especial importancia la
afectación de los pequeños, en el origen de la demencia
vascular (13). Las lesiones de estos más características,
por orden de frecuencia, son los infartos lacunares
subcorticales (estado lacunar), la desmielinización isquémica
de la sustancia blanca (producida por la lipohialinosis
arterial posthipertensiva y la disminución de la perfusión
sanguínea por el descenso de PA) y los microinfartos o
microembolias corticales, lesiones cerebrovasculares
silentes (3, 14).
El infarto lacunar es el
subtipo que más se relaciona con la HTA (72-97% de los
casos según las series). Estos cambios lipohialinóticos
hipertensivos son la causa más frecuente de oclusión de
pequeños vasos y posterior infarto. Así, la HTA es, a la
vez, un factor de riesgo de la arterioesclerosis y etiológico
de la lipohialinosis en los infartos lacunares, los cuales
suelen manifestarse como un déficit neurológico focal que
mejora de forma progresiva en pocas semanas o meses (15).
Recientemente se ha demostrado la causalidad entre la
depresión y las enfermedades cardiovasculares, estableciéndose
que el índice de mortalidad entre estos pacientes era del
11.9% durante los tres meses, frente al 5.6% en un grupo de
sujetos no depresivos que sirvió de control se ha
demostrado que la depresión mayor constituye un factor de
riesgo independiente para un mal pronóstico (16).
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Manifestaciones
vasculares en el hipertenso anciano.
Con el envejecimiento,
disminuye la distensibilidad de la aorta y aumentan tanto la
PAS como la presión de pulso (17), aumenta la
resistencia al flujo sanguíneo pulsátil y el flujo medio,
participando en una vasodilatación periférica menor. La
ateromatosis en las arterias cerebrales origina una
disminución de la adaptabilidad de estos vasos musculares,
con la consiguiente pérdida de la capacidad vasodilatadora
frente a las necesidades de oxígeno, lo que determina una
reducción de la reserva vascular cerebral (16).
La HTA es una de las
enfermedades crónicas de mayor incidencia y su frecuencia
aumenta con la edad, constituyendo el factor de riesgo
cardiovascular (FRCV) más prevalente y con personalidad
propia en el anciano con frecuencia asociada a tabaquismo,
diabetes e hipercolesterolemia (18). Se estima que el
15-20% de los mayores presentan HTA como único FRCV. La
importancia de la HTA radica en su potencialidad para
provocar daño vascular. Constituye la primera causa de
muerte y la segunda de deterioro funcional.
La forma esencial es la
forma más frecuente de presentación y uno de los
principales FRCV de cardiopatía isquémica y accidentes
cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca (19). Según
la National Stroke Association, la HTA multiplica por seis
el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular, estimando
que el 50% de los infartos isquémicos y el 48% de las
hemorragias cerebrales se producen en pacientes hipertensos (3).
Los resultados del estudio Multiple Risk Factor Intervention
Trial (MRFIT) sugieren que la elevación de la PA sistólica
(PAS) es el principal predictor de daño cerebrovascular.
Los últimos estudios epidemiológicos indican que
aproximadamente el 30% de los hipertensos desconoce que lo
es; sólo el 50% sigue el tratamiento y únicamente un 25%
de los tratados mantiene sus cifras de PA dentro de los límites
considerados normales. En el
sexto
informe del Joint National Committee (JNC-VI),
figura como factor de riesgo principal la edad superior a 60
años (20). La reciente guía de la Organización
Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de
Hipertensión (OMS-SIH) (21) estratifica el riesgo de
los pacientes hipertensos en función de numerosos FRCV, la
edad, para mayores de 55 años para los hombres y de 65 para
las mujeres. La población hipertensa geriátrica es un
grupo de riesgo, ya que ésta va aumentando, de forma que
para cualquier valor de PA, reducciones equivalentes tienen
mayor beneficio en el anciano que en la edad media, de ahí
los mejores resultados obtenidos con la terapéutica (22,
23).
Los pacientes que presentan
una reducción nocturna de la PAS igual o superior al 20% de
la diurna (denominados extreme dippers) muestran mayor lesión
cerebrovascular silente, tanto lacunares como leucoaraiosis,
que el resto de pacientes hipertensos (24). Por el
contrario, los hipertensos sin descenso tensional nocturno
(non dippers) también presentan una mayor incidencia de
lesión vascular cerebral que aquellos con un descenso entre
el 10-20% (dippers) confeccionando una relación entre la
incidencia de lesiones cerebrovasculares silentes y el
perfil circadiano. Una caída nocturna muy marcada de la PA
puede provocar una disminución de la perfusión cerebral,
favoreciendo la isquemia.
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Tratamiento
antihipertensivo en el anciano.
La hipertensión sistólica
aislada (HSA), definida por la OMS-SIH (21) con
cifras de PAS ³ 140 y PAD < 90 mm Hg, se encuentra entre
el 10-30%, representando el 57% de todos los casos de HTA,
según el estudio Framingham (25). El anciano
hipertenso duplica la mortalidad global y llega a triplicar
la morbimortalidad cardiovascular con relación al
normotenso (6). Esta forma representa el 8% de los
sujetos entre los 60 y 80 años y hasta un 25% en mayores de
80 años (10). Un interesante trabajo (5)
presenta dos modelos con pronóstico cardiovascular
diferente en pacientes ancianos con HSA determinado con
MAPA, en función que ésta la presente de forma sostenida o
intermitente. Pacientes de 65 años con HSA seguidos durante
un período de 24 a 44 meses, presentaban aterosclerosis,
hipertrofia ventricular izquierda y signos electrocardiográficos
de isquemia con una frecuencia superior entre quienes mantenían
de forma sostenida las cifras sistólicas (26).
Se sabe que la HTA es el
factor de riesgo más importante en la demencia vascular,
especialmente la presión arterial sistólica que ha
demostrado ser mejor predictor que la diastólica (27).
En el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)
Study (28), con 4736 hipertensos mayores de 60 años,
ha puesto de manifiesto una reducción significativa en la
incidencia de ictus (37%), coronariopatía (25%) e infarto
de miocardio (33%) en aquellos pacientes en tratamiento
antihipertensivo con clortalidona y/o atenolol.
El tratamiento de 33
ancianos con HSA durante cinco años previene la aparición
de un episodio de ictus o dos complicaciones
cardiovasculares graves. En este mismo estudio se ha
rechazado el supuesto efecto J (descenso de la mortalidad
asociada a la distribución de la PA con aumento de la
mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica cuando
la PAD baja de 85 mmHg) para la población anciana, ya que
no se evidenció un aumento del riesgo aún cuando la PA
media descendió de 171/77 a 144/68 con el tratamiento y el
61% de los individuos tenían signos electrocardiográficos
basales de cardiopatía isquémica. Respecto a este punto,
el Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) (29),
con felodipino sobre más de 18000 pacientes, prácticamente
ha confirmado los hallazgos del estudio SHEP y descarta este
supuesto efecto J, no detectando diferencias significativas
en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre grupos con
objetivos adyacentes de PAD (< 90, 85 y 80 mm Hg
respectivamente). Los antagonistas del calcio son utilizados
para mejorar la función cognitiva en la enfermedad de
Alzheimer (30) y en demencias de tipo vascular (31).
El estudio STONE (Shangai
Trial of Nifedipine in the Elderly) (32) es el primer
estudio de intervención controlado con placebo evaluando
los efectos de los nuevos antihipertensivos sobre la
morbimortalidad cardiovascular en hipertensos. Sus
resultados demuestran que nifedipino, utilizado
correctamente (33), reduce el riesgo de accidentes
cardiovasculares en hipertensos ancianos con mayor eficacia
que utilizando diuréticos y betabloqueantes. Se incluyeron
1797 pacientes entre 60 a 79 años y un seguimiento de 30
meses. El riesgo relativo al considerar el conjunto de
complicaciones cardiovasculares se redujo un 59% en el grupo
tratado con el calcioantagonista, siendo significativa para
la reducción del ictus y arritmias graves. Un estudio
nacional con nifedipino OROS (oral release osmotic system)
versus amlodipino, ha demostrado que el sistema terapéutico
gastrointestinal (GITS), como también se conoce al primer
calcioantagonista, mejora todos los parámetros de calidad
de vida excepto en los síntomas de afectación de la esfera
sexual, posiblemente debido a diferencias en el sistema de
liberación, y el grupo tratado con amlodipino experimentó
una mejoría significativa de la función cognitiva
autovalorada, de la agudeza mental y del
aislamiento/desorientación (34).
Por otro lado, en diabéticos
mayores de 60 años con HSA, nitrendipino produce reducción
de la mortalidad total en un 55%, por enfermedad
cardiovascular en un 76%, episodios cardiovasculares
combinados en un 69%, ictus fatales y no fatales en un 73% y
todos los episodios cardíacos combinados en un 63% (35).
El European Working Party
on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE) (36)
en 840 hipertensos mayores de 60 años, constituyó el
primer diseño para valorar si el tratamiento activo de los
pacientes con HSA se asociaba a un descenso en las
complicaciones cardiovasculares, el trabajo de Coope (37)
en mayores de 60 años, el Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension (STOP-Hypertension) (38) con
más de 1600 hipertensos entre 70 a 84 años con
hidroclorotiazida y amiloride, betabloqueante (atenolol,
metoprolol o pindolol) o placebo y el británico Medical
Research Council (MRC-2) (39) en 4396 hipertensos
entre 65 y 74 años utilizando hidroclorotiazida y
amiloride, atenolol o placebo, demostraron un descenso
significativo en la incidencia de complicaciones cardíacas
y cerebrovasculares, en torno a un 40% y menor en cardiopatía
isquémica.
El beneficio obtenido era
evidente entre los 60 y 80 años: el tratamiento de solo
catorce hipertensos ancianos durante cinco años permitiría
prevenir un ictus o una muerte. El Hypertension Detection
and Follow-up Program (HDFP) (40) realizado en Boston
en 3657 mayores de 65 años durante diez años de
seguimiento, demostró que la elevación de la PAS es un
buen predictor de la mortalidad global y cardiovascular; por
cada mmHg que aumenta la PAS la mortalidad se incrementa un
1%.
En el reciente estudio británico,
CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)
todos los pacientes que recibían terapia diurética o IECA
presentaron menos muertes debidas a problemas
cardiovasculares comparados al grupo placebo; sin embargo,
el índice de ictus fue más elevado en el tratado con
bisoprolol respecto al placebo (41). Son evidentes
los beneficios del tratamiento antihipertensivo en mayores
de 60 años sobre la aparición de infarto cerebral,
enfermedad coronaria, cardiovascular, insuficiencia cardíaca
y mortalidad general (18). La SIH defendía que los
efectos favorables del tratamiento eran inherentes al
descenso de la PA, que se podía conseguir con diversos fármacos
(42). En este sentido, un metaanálisis realizado por
Gueyffier (43), el INDIANA (Individual Data Analysis
of Antihypertensive intervention trials), con más de 6700
pacientes, demostró una disminución en la recurrencia del
accidente cerebrovascular en el grupo de pacientes con
tratamiento activo frente al grupo controlel reciente
estudio PHISA (44) ha determinado que sólo el 27% de
los pacientes mayores de 64 años con HSA presenta valores
de normotensión, con mayor prevalencia en el sexo femenino.
El estudio CONTROLPRES-95 (45), en 7032 hipertensos
de una edad media de 63 años, mostraba que solo el 13% tenían
un control óptimo de la PA (<140/90 mmHg) y un 18% subóptimo
(<160/90 mmHg), similar al de otros países europeos.
Peor control presenta la PAS, con un 16% frente a un 40%
para la PAD, disminuyendo el mismo con la edad, inversamente
a la PAD. El estudio CONTROLPRES-98 (46) muestra un
incremento del control estricto de la PA del 16.3% (PA <
140/90 mm Hg), llegando al 30.1% si se incluían como
controlados los pacientes con cifras de PA £ 140/90 mm Hg,
tratados la mayoría de los pacientes en régimen de
monoterapia y a pesar del insuficiente grado de control, el
médico español tiende a adoptar una actitud conservadora.
La tasa de control ha mejorado en los últimos tres años al
mismo ritmo que en el resto de los países europeos. En el
Estudio Cooperativo Español de Hipertensión Arterial en el
Anciano (ECEHA) (47), con criterios del JNC-V, donde
se estudiaron 6658 pacientes con una edad media de 77.5 años,
un 18.5% de los hipertensos geriátricos conocidos, se
encontraban tratados y controlados, empeorando las cifras en
el grupo de edad más avanzado. La tasa de prevalencia fue
del 70.9%, con un claro predominio de la HSA.
Home
Prevención
de la demencia senil en el paciente hipertenso.
En 1997, el estudio Rotterdam
(42) mostraba que la aterosclerosis, se asocia al
desarrollo no solo de la demencia vascular, sino también a
la enfermedad de Alzheimer, donde la evaluación del Mini
Mental State Examination (MMSE) aumentaba de forma
significativa con el descenso de la PAS en el grupo tratado
con una prevalencia de lesiones cerebrovasculares silente
que forman parte del proceso involutivo como leucoaraiosis
era del 27%, a diferencia del estudio ARIC con un 85% o del
87% en el Cardiovascular Health Study. La prevalencia de
estas lesiones silentes radica en el aumento a un accidente
cerebrovascular y deterioro de la función cognitiva.
El SHEP (28) no ha
confirmado, sin embargo, la hipótesis de que el tratamiento
con clortalidona protegería frente el deterioro cognitivo,
reduciendo de este modo la incidencia de demencia
transcurridos 4.5 años, solo con el descenso de las cifras
de presión arterial, como señalaba el estudio de Hofman
(42) y anteriormente Skoog (49).
En dos estudios multicéntricos
(50) nimodipino frente a placebo, en las demencias
vascular y degenerativa, mejoraba significativamente la
puntuación del MMSE. El estudio ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities) (51) realizado
en 1920 individuos (49% hipertensos) de 55 a 72 años, la
lesión de la sustancia blanca era del 85%, mientras que en
el Cardiovascular Health Study (52) efectuado en 3301
pacientes mayores de 65 años (44% hipertensos) era del 87%
y en todos los estudios se ha demostrado una asociación de
las cifras de PA con la presencia y gravedadde las lesiones,
independientemente que la presencia y que la leucoaraiosis
aumente con la edad, formando parte del proceso involutivo.
Recientemente, se ha observado que la prevalencia de
leucoaraiosis en hipertensos asintomáticos, de edades
comprendidas entre los 50 y 60 años, es aproximadamente de
un 36% (3).
El Estudio Syst-Eur (53),
analiza en un subgrupo la influencia de nitrendipino sobre
la demencia vascular en HSA, en pacientes mayores de 60 años
durante una media de dos años de seguimiento tratados con
nitrendipino (10-40 mg/día) administrado de forma
aleatoria, frente a placebo; concluye indicando que esta
dihidropiridina de acción intermedia, con menor estimulación
adrenérgica, previene la incidencia de demencia en un 50%,
de 7.7 a 3.8 casos por cada 1000 pacientes y año y reduce
la morbilidad cerebrovascular y cardíaca de manera
significativa, confirmando los hallazgos del estudio SHEP
(28), hecho que ha tenido suficiente impacto para poner
fin al criterio restrictivo del JNC-V respecto a este grupo
terapéutico. Incluso este potencial de prevención de la
demencia se encuentra infraestimado, dada la baja tasa de
incidencia (7.7/1000 pacientes/año) frente a otros estudios
europeos como el Eurodem, donde está cifrada en 10 por cada
1000 pacientes y año (54).
Recientemente se han alzado
voces en contra de esta metodología empleada por los
autores del Estudio Syst-Eur ya que consideran que fue
finalizado prematuramente, dudan del análisis estadístico
y de las diferencias de casos de demencia entre el grupo
placebo y el activo (13) que no han tardado en ser rápida
y razonadamente contestadas (55). Los pacientes debían
presentar para su inclusión cifras sistólicas entre 160 y
219 mmHg y diastólica inferior a 95 mmHg; y por supuesto,
no padecer demencia. Se utilizó el MMSE que con una
puntuación igual o inferior a 23 indica la presencia de
demencia.
Y posteriormente, se
realizaba una TAC o se aplicaba la escala de Hachinski para
confirmar si era vascular o degenerativa. Al concluir el
seguimiento, las diferencias de las TA del grupo tratado
frente al placebo fueron de 8.3 mmHg para la PAS y 3.8 mmHg
para la PAD. La puntuación media del MMSE era de 29 en
ambos grupos, descendiendo en el grupo placebo cuando
disminuían la PAS o PAD, mientras en el grupo con
tratamiento la puntuación permanecía sin cambios o no eran
significativos. Con respecto a las causas no
cardiovasculares de muerte, no hubo diferencias
significativas con el grupo placebo; destaca el hecho de que
la incidencia de procesos cancerosos tampoco se vio afectada
por el uso de nitrendipino (56), confirmado en otro
trabajo reciente (57) y en neoplasias concretas como
la de próstata de elevada incidencia y prevalencia como lo
demuestra el hecho que constituye la segunda causa de muerte
por cáncer en EE.UU. (58).
Dos hipótesis intentan dar
explicación a estos resultados. Una viene dada por la
neuroprotección específica que proporcionan los
calcioantagonistas ya que el envejecimiento cerebral provoca
la pérdida para regular el calcio intracelular que
desemboca en la muerte neuronal. En la enfermedad de
Alzheimer, la sustancia beta-amiloide aumenta la concentración
libre intraneuronal de calcio, aumentando la sensibilidad a
la acción de neurotoxinas, como sustancias proinflamatorias
y prooxidantes. Por otro lado, se contempla la hipótesis de
una posible acción sobre el SNC de nitrendipino debido a
que el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y
disminuye el turnover de los neurotransmisores del tipo
monoaminas, muchos de ellos disminuidos en las demencias
degenerativas.
Home
Tratamiento
antihipertensivo en la patología cerebrovascular.
El objetivo primordial debe
ser la neuroprotección de los pacientes ancianos,
entendiendo como tal, la intervención terapéutica dirigida
a suprimir, disminuir o enlentecer el efecto perjudicial de
un elemento patógeno, genético o ambiental, por tanto,
conseguir un curso más benigno de la enfermedad. En
definitiva, no sólo mejorar la calidad de vida y los síntomas,
sino conseguir una evolución más benigna de la enfermedad.
Todo ello indicaría, a su vez, que un tratamiento
antihipertensivo eficaz podría prevenir la aparición de
deterioro cognitivo y de demencia vascular. Si bien el
tratamiento antihipertensivo es fundamental para la reducción
del riesgo de presentar un episodio cerebrovascular, es
preciso diseñar una estrategia terapéutica que permita una
reducción lenta y gradual de la PA y que mantenga un flujo
sanguíneo cerebral constante, evitando hipotensiones
bruscas sobre todo en pacientes de edad avanzada y con
patología aterosclerótica cerebral grave asociada, en los
que una reducción de la PA, puede provocar una disminución
del flujo sanguíneo cerebral.
Por tanto, se debe tratar
de disminuir la arteriosclerosis para retrasar el proceso de
formación de la placa de ateroma e incluso regresar las
placas ya formadas, potenciando el crecimiento celular y el
remodelado vascular. Dado que la presencia de otros factores
de riesgo vascular incrementa el de arterioesclerosis, deberá
tenerse en cuenta el efecto de los fármacos utilizados para
el tratamiento de la HTA sobre el perfil lipídico,
metabolismo de los hidratos de carbono o resistencia a la
insulina.
Hachinski (14) ha
indicado recientemente la marcada relación entre la
enfermedad de Alzheimer y los FRCV, fundamentalmente HTA;
dado que el único tratamiento de este tipo de demencia es
sintomático o paliativo, el primer paso para retrasar la
misma consistiría en la prevención y tratamiento de los
FRCV entre tres y seis meses como indican los informes
JNC-VI, ISH, BHS, OMS... En esta línea se ha diseñado el Proyecto
EISBERG (59) como iniciativa educacional que pretende
tener implicaciones futuras en la investigación y
tratamiento farmacológico, asegurando que el riesgo de
enfermedad cardiovascular y muerte puede reducirse
sensiblemente con el adecuado control del componente sistólico
tensional.
El objetivo terapéutico en
este grupo de edad, debe ser el mismo que para los jóvenes (20),
si es posible, inferior a 140/90 mmHg, aunque un objetivo
intermedio de PAS inferior a 160 mmHg puede constituir una
necesidad en pacientes con HSA elevada. El tratamiento
antihipertensivo en personas ancianas, y en la población en
general, debe comenzarse con modificaciones en los hábitos
higiénico-dietéticos.
Varios estudios demostraron
que los mayores responden favorablemente a una disminución
en la ingesta de sal y la reducción de peso; más aún, si
disminuye la ingesta de alcohol y aumenta la actividad física
y la ingesta de potasio y calcio (60). El tratamiento
farmacológico se prescribe cuando el anterior no consigue
reducir las cifras tensionales. Tanto el JNC-VI (20)
como la OMS-SIH (21) recomiendan iniciarlo con la
mitad de la utilizada en los jóvenes, y sugiere sea con
diuréticos tiacídicos o betabloqueantes combinados con éstos,
fundamentalmente por la reducción demostrada tanto en la
mortalidad como morbilidad en sujetos ancianos, mostrándose
los primeros (hidroclorotiazida con amiloride) incluso
superiores a atenolol (28).
Nitrendipino demostró una
reducción del 42% en el infarto cerebral fatal y no fatal
durante un intervalo promedio de dos años (53),
disminuyendo de forma significativa la mortalidad de todas
las enfermedades cardiovasculares y describiendo una
tendencia favorable, aunque no significativa de las
complicaciones coronarias e insuficiencia coronaria. Otros
calcioantagonistas como nimodipino no han mostrado
suficientes evidencias para reducir la incidencia de
demencia (61). Los bloqueantes adrenérgicos periféricos,
alfa-bloqueantes y diuréticos han de utilizarse con
precaución en los pacientes ancianos. Los diuréticos e
IECA pueden ver disminuido su efecto antihipertensivo por el
ácido acetilsalicílico, un antiagregante plaquetario
utilizado en la prevención secundaria del accidente
cerebrovascular. En la tabla 2 se resumen los
principales estudios de intervención que se desarrollan
actualmente.
Home
Tabla 2. Estudios
actualmente en desarrollo.
| Estudio |
Núm. Pacientes |
Fármacos
empleados |
| Second Swedish Trial
on Old Patients with Hypertension (STOP
II-Hypertension) |
6800 |
CA versus BB y DR |
| Study of Cognition
and Prognosis in Elderly Patients with
Hypertension(SCOPE) |
400 |
ARA-II vs DR |
| CONVINCE (63) |
|
DR/BB vs
Verapamilo-COER |
| Systolic
Hypertension in the Elderly (SHELL) |
4800 |
CA vs DR |
| Hypertension in the
Very Elderly Trial (HYVET) (64) |
2100 |
IECA vs DR retard |
| The Perindopril
protection against recurrent stroke study PROGRESS
(65) |
6000 |
IECA vs placebo |
| Syst-China, Syst-Eur
(66) |
|
|
. CA: calcioantagonistas. BB: betabloqueantes.
DR: diuréticos.
Conclusiones.
La lesión cerebrovascular
secundaria a HTA contribuye al deterioro cognitivo a largo
plazo, lo cual supone una reducción de la calidad de vida
de los pacientes, así como un factor predictor de demencia
y mayor mortalidad. Las acciones dirigidas a prevenir dicho
deterioro deben instaurarse precozmente, antes del
desarrollo de una demencia establecida.
La epidemiología como los
estudios recientes han reforzado la importancia de la PAS
como FRCV así como los beneficios terapéuticos
intervencionistas sobre la HSA en los ancianos. Diuréticos,
betabloqueantes, IECA y calcioantagonistas (nitrendipino),
como señala el estudio Syst-Eur (62), ofrecen
beneficios en la prevención primaria de complicaciones cardíacas
y cerebrovasculares, así como sobre la calidad de vida de
estos pacientes.
Gracias al mejor control de
los FRCV, a la aparición de nuevos fármacos
antihipertensivos y especialmente al mejor seguimiento del
tratamiento por parte de los pacientes hipertensos, el
riesgo de las complicaciones cerebrovascular atribuibles a
la HTA se ha reducido en un 40%, y el índice de mortalidad
por accidente cerebrovasculares en casi un 60%.
Posiblemente, las nuevas moléculas que están en fase de
desarrollo, especialmente omapatrilato y eplerenona, vengan
a abrir una nueva puerta de esperanza en la neuroprotección
para los hipertensos ancianos.
Home
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