CRISIS  HIPERTENSIVA
HIPERTENSION EN EL ANCIANO

Existe un concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas   determinadas , sin embargo la causa  más común de crisis hipertensiva es El tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria . La mayor afectación orgánica en las crisis hipertensas se produce sobre el - Sistema Nervioso Central - El aparato cardiovascular - Riñon El sistema Nervioso central se afecta cuando los elevados niveles de Presión arterial sobrepasan la capacidad de autoregulación cerebral , para mantener un presión de perfusión constante . Con incrementos de la presión se produce una vasoconstricción reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudación a través de los capilares , con progresivo daño anátomico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Estas modificaciones llevan a la  pérdida progresiva de la autorregulación y daño isquémico parenquimatoso . El sistema cardiovascular se afecta a través de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocárdica con edema pulmonar , isquemia miocárdica e infarto de miocardio . El riñon disminuye su función cuando la Hipertensión arterial crónica acelera la arterioesclerosis ,produce necrosis fibrinoide con una disminución global y progresiva de los sistemas de autoregulación de la circulación sanguínea renal . La aproximación al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluación sistematizada Historia clínica : * Distinguir entre Emergencia hipertensiva (con daño orgánico presente ) de la urgencia Hipertensiva (sin daño orgánico presente.) ¿Existe Hipertensión Arterial Previa? ¿ Cuál es su duración ? ¿Existe Enfermedad Renal Previa ? ¿Existe historia previa de - -Edema periférico - Ortopnea                       - Disnea de esfuerzo - Síntomas y/o déficit neurológicos - Hematuria , oliguria ¿ Recibía el paciente Medicación previa ? - Medicación en curso - Uso o abuso de drogas prohibidas :   Anfetaminas   Cocaína   LSD   Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicación antihipertensiva sobre todo   Clonidina  y Beta Bloqueantes Causas Precipitantes de las Crisis Hipertensivas * Examen físico * Registro de la Presión arterial en posición sentada y parada * Registro de la presión en extremidades superiores e inferiores para evaluar   diferencias tensionales y evaluando enfermedad aórtica . * Fondo de ojo , ayuda distinguir entre la urgencia Hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados) , de la Emergencia  hipertensiva , frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros           * Examen cardiovascular :Presencia de Insuficiencia Aortica                                                 Galope por R3 ó R4                                                 Presencia de masa pulsátil abdominal                                                 E.C.G.: Define isquemia, infarto en                                                             curso, HVI, arritmia           * Examen neurológico : - Estado mental                                              - Signos focales   Laboratorio * Análisis de orina para descartar Hematuria y proteinuria * Frotis periférico : Descartar Hemólisis (Esquiztocitos) * Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal * Ionograma * Eventual test del Embarazo Imagenes * Rx de Torax : Descartar edema pulmon                       Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma Aórtico) * T.A.C. Cerebro : Descartar edema cerebral , Hemorragia , Infarto TRATAMIENTO El principio fundamental del cuidado del tratamiento , durante la crisis hipertensiva  es la evaluación probable del daño de órgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situación orgánica crítica deben ser ubicados en una habitación confortable y reevaluarse cuidadosamente . Más del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores después de éste procedimiento de relajación . + Establezca una vía venosa + Establezca , si está disponible, una vía arterial a un monitor de    presión arterial + Coloque un monitor cardíaco + Realice dos preguntas ; ¿ Cuán rápidamente debo bajar la presión arterial ? ¿ Hasta que nivel debo bajarla ?   Para contestar éstas preguntas debe basar su criterio en las   siguientes premisas : - Edad : Cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar  eventos  cerebrovasculares isquémicos con terapias antihipertensivas agresivas - Deplección de Volúmen : La diuresis inducida por la hipertensión       deplecciona a los pacientes de volúmen y produce hipotensión ortostatica . Considerar la medicación antihipertensiva previa y el tiempo de duración de la Hipertensión . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatomicas y funcionales    sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal   Farmacología Nitroprusiato de sodio : Es la droga de elección en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso . Se administra por via endovenosa con bomba de infusión a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto Su comienzo es rápido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rápidas o por períodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca  visión borrosa , tinitus , confusión y convulsiones.  Su exceso puede removerse por diálisis . Nitroglicerina : Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de   infusion endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su acción comienza entre 2 y 5 minutos con una duración de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el Nitroprusiato puede vasodilatación cerebral con aumento de la presión intracraneal . Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos .Anemia severa , shock , hipotension  ortostatica , trauma cefalico ,glaucoma de angulo cerrado , hemorragia cerebral . No usar en pacientes bajo medicacion  con  Viagra . Diazóxido : Es un vasodilatador arterial , con efecto inotrópico positivo y concomitante aumento del consumo de oxígeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusión a dosis de 7,5 –30 mg/min. El Diazóxido no cruza la barrera hematoencefálica y no tiene efectos sobre la circulación cerebral aunque ésta participa de la eventual caída de la presión sistémica por debajo de la presión de perfusión cerebral . Su acción comienza entre los 1 y 5 minutos con una duración entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupción del parto y la hiperglucemia por efecto tóxico pancreático . Labetalol : Bloqueante beta y alfa combinados Dosis : 2 mg/min. IV ó 20 mgrs . iniciales seguidos por 80  mgrs cada 10 minutos con una dosis máxima de 300 mgrs. Su acción comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por vía oral . Tiene una indicación formal en el manejo farmacológico de la disección aórtica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas excepto en presencia de insuficiencia cardíaca por su efecto beta . Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de acción en 10-30 minutos y una duración por 2 a 4 hrs. La Hydralazina puede causar infarto de miocardio ó angina de pecho .Formalmente contraindicado en el tratamiento de la disección aórtica . Propranolol : Bloqueante beta tiene indicación EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora ) . Su acción comienza a los 2 hrs . y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presión arterial en forma aguda . Enalaprilat : Inhibidor de la enzima de conversión . Dosis 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs. . Comienzo de acción en 15 minutos y una duración entre 12 y 24 hrs.El enalaprilat puede tener   una respuesta variable muchas veces excesiva ,aunque por sus efectos sobre la autoregulación cerebral previene la disminución del flujo sanguíneo cerebral al disminuír la presión sistémica . Presenta contraindicación absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina : Bloqueante cálcico . Dosificación sublingual o vía oral 10 a 20 mgrs . Comienzo de acción entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs.Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaución en ancianos ó en pacientes con Accidente Cerebrovascular .                     Esmolol : Beta bloqueante cardioselectivo con rápida metabolización por lo que su vida   Media es de 10 minutos y dura por 30 minutos . Es usado con éxito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia ó Post-extubación . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por Feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales Se destacan , taquicardia , arritmias cardíacas y eventos isquémicos . Nimodipina : Bloqueante cálcico . Cuando se administra por vía EV se produce disminución de la presión arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardíaca y pequeños aumentos del gasto cardíaco .Su uso está actualmente restringido a su uso en la Hemorragia Subaracnoidea como adyuvante en la disminución del vasoespasmo .                       EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS Accidentes Cerebrovasculares .- La Hipertensión Arterial acompaña frecuentemente al Stroke y muchas veces con cifras elevadas . Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el Stroke como un intento de mantener una adecuada Presión de Perfusión Cerebral a la zona de " penumbra isquémica " cerebral. El descenso de la presión arterial media  por medios farmacológicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg. , en forma agresiva , puede provocar daño neurológico severo adicional .                     Disección Aortica .- El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms. La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente , el 35 % en la aorta torácica descendente , 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal . Otras etiologías observadas en aneurismas torácicos son : Enfermedades autoinmunes , Aortitis , Enfermedades del Colágeno , Trauma y la Arteritis a células gigantes .El diagnóstico debe ser sospechado frente a Dolor torácico trasfixiante ,desigualdad ó disminución de los pulsos en MMII , dolor abdominal ,presencia de Insuficiencia Valvular aórtica ; la disfagia , odinofagia , sindrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torácicas. Cerca del 50 % de los aneurismas aórticos son asintomáticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas . La Hipertensión arterial está presente frecuentemente en la disección aórtica . Las drogas de elección para el manejo agudo son el Nitroprusiato IV con el agregado de una Betabloqueante (Labetalol) . La Hydralazina está formalmente contraindicada . El manejo ulterior está determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusión hemodinámica y las disponibilidades de tratamiento quirúrgico .                             Encefalopatía Hipertensiva .- La Encefalopatía hipertensiva es el sindrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nauseas , vómitos , confusión y alteraciones visuales .En el exámen físico pueden registrarse edema de papila y deficits neurológicos Focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnóstico diferencial con el Stroke Isquémico ó hemorrágico .Las hemorragias petequiales y múltiples microinfarto en una zona región cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas El término encefalopatía hipertensiva debería ser reservado para el síndrome neurológico antes descripto y no debería ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes , convulsiones epilépticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria ó strokes , que se acompañan frecuentemente de hipertensión arterial . En el momento de aparición de las alteraciones neurológicas , la hipertensión usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastólicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparición de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal ó cardíaca No obstante se han descripto episodios de encefalopatía hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene  comienzo brusco . La presión arterial media debería ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presión diastólica no debería ser reducida más allá de los 100 –110 mm.de Hg. Una disminución tensional mayor disminuirá la autoregulación del cerebro y el riñon con alteraciones funcionales y anatómicas severas . La droga de elección para el manejo de la encefalopatía Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la Crisis Hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros fármacos de acción hipotensora agresiva  e impredecible están totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal .- La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideración la hemodinamia y considerar , que en las primeras horas posteriores al descenso de la presión arterial la función renal puede empeorar temporariamente.El uso de Nitroprusiato es electivo aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocárdica .- El  fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria .La disminución de la presión de perfusión coronaria transformará una zona Isquémica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocárdica demostrada la presión diastólica no debería ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de elección es la Nitroglicerina EV El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el Diazóxido . PRONOSTICO Mortalidad  mayor del 90% al año  para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas . La sobrevida media  es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva . La sobrevida a 5 años  de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva  es  de 74 % .   Los pacientes sin evidencia de daño de organo blanco pueden ser dados de alta   con insistencia  en  el seguimiento  por  un servicio de Hipertensión Arterial . Existe una conviccion erronea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presion arterial moderadamente  alta . Como resultado de ésta creencia se indica a los pacientes  medicacion por via oral   tales como la nifedipina  , en un intento de disminuir rapidamente los valores tensionales antes del alta . Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar  en daño para el paciente .

 

 

Tratamiento de la hipertensión en el anciano* Norman M Kaplan, MD y Burton D. Rose, MD La hipertensión es un problema común en el anciano (mayores de 60 a 65 años), que alcanza una prevalencia de casi el 60 al 80 %.1 Esto es muy cierto en el caso de la hipertensión sistólica. Los datos del Framingham Heart Study han demostrado que la presión sistólica aumenta y la diastólica disminuye después de los 60 años de edad, tanto en los sujetos normotensos como en los sujetos hipertensos no tratados2 y que la hipertensión sistólica aislada responde por el 65 al 75 % de los casos de hipertensión en los ancianos.3 Las elevaciones en las presiones sistólica y pulsátil en este medio, se deben principalmente a una disminuida adaptabilidad arterial. Beneficio de tratar la hipertensión En el pasado, la hipertensión era tratada en forma menos agresiva en el anciano (mayores de 60 a 65 años), en parte por las preocupaciones acerca del posible riesgo de disminución de la presión arterial (PA) en pacientes que tienen más posibilidades de tener una enfermedad vascular subyacente y una función barorreceptora deteriorada, lo cual aumenta por tanto, el riesgo de una hipotensión sintomática. Sin embargo, la incidencia de procesos cardiovasculares por año en los ancianos hipertensos es probablemente el doble de la observada en pacientes jóvenes.4 Además, 5 grandes ensayos -2 en hipertensión diastólica, 2 en hipertensión sistólica aislada y 1 en la hipertensión diastólica y sistólica aislada- han demostrado un beneficio significativo mediante terapia antihipertensora en los ancianos.5-9 Esta mejoría es demostrable y en algunos estudios sobre sujetos mayores de 80 años.6,7 Un ensayo realizado en Suecia, evaluó un grupo de pacientes entre los 70 y los 84 años de edad (la media igual a 76). El registro medio de la PA fue de 195/102, que disminuyó hasta 166/85 en el grupo tratado, pero sólo hasta 193/95 en el grupo placebo. La terapia consistió principalmente en tiazida en bajas dosis (25 mg de hidroclorotiazida con un diurético ahorrador de potasio), o un betabloqueador o ambos. En 5 años, aproximadamente un ataque y una muerte cardiovascular, fueron prevenidos en cada 14 pacientes que fueron tratados. Hubo además una incidencia muy baja de insuficiencia cardíaca congestiva y de empeoramiento de la hipertensión. Los metaanálisis de estos diferentes ensayos han revelado los siguientes hallazgos.10-12 En términos de beneficio relativo, los ancianos tratados tenían el 22 % de reducción en la mortalidad cardiovascular, el 15 % de reducción en sucesos coronarios y el 35 % de reducción en los ataques cerebrovasculares y el 30 % de reducción en todos los procesos cardiovasculares.10,12 En términos de beneficio absoluto, el número aproximado de ancianos hipertensos que han debido ser tratados durante 5 años, es:11,12 Entre 9 y 18 para prevenir una enfermedad cardiovascular mayor en 1 paciente con hipertensión sistólica o diastólica. 43 para prevenir un proceso cerebrovascular. 61 para prevenir un proceso coronario. Entre 16 y 40 para prevenir una muerte cardiovascular. Estos beneficios absolutos son de 2 a 4 veces mayores que los observados al tratar la hipertensión esencial en los pacientes más jóvenes que se encuentran en un riesgo menor de enfermedades cardiovasculares durante un período de 5 años.11,13 Además, estos resultados subestiman el verdadero beneficio de tratar en forma efectiva frente al no tratamiento de una hipertensión. Aproximadamente, del 25 al 35 % de los pacientes tratados no alcanzan la PA objetiva en los diferentes ensayos de la hipertensión en los ancianos, sin embargo, sus resultados fueron incluidos en el análisis. Además, los aumentos en la PA, con frecuencia, necesitaron la aplicación de medicaciones antihipertensoras en el grupo placebo; por ejemplo, en un ensayo de hipertensión sistólica aislada, la terapia fue necesaria en el 13 % en 1 año y en el 44 % en 5 años.7 Definición de la hipertensión La definición de la hipertensión en el anciano es similar a la aplicada a los sujetos más jóvenes, ya que las presiones sistólicas y diastólicas son igualmente importantes.14,15 Presión arterial óptima: <120/80. Presión arterial normal: 120-129/80-84. Presión arterial alta-normal: 130-139/ /85-89. Hipertensión ligera: 140-159/90-99. Hipertensión moderada: 160-179/100 -109. Hipertensión severa: >180/110. Estudios anteriores definieron la hipertensión sistólica aislada como una presión sistólica por encima de 160 mmHg, aunque el riesgo probado de hipertensión sistémica indica que un valor superior a 140 mmHg es el criterio preferido. Al utilizar estos valores, comprobamos que casi el 65 % de los pacientes mayores de 60 años son hipertensos.15 Sin embargo, debemos percatarnos que la terapia antihipertensora, sólo ha sido eficaz para las presiones sistólicas > 160 mmHg; se aconseja tener precaución al tratar un número considerable de pacientes con presiones sistólicas entre 140 y 160 mmHg, que no presentan hipertensión diastólica. La PA siempre debe ser tomada con el paciente sentado y puesto de pie, ya que la hipotensión postural es un problema común en los ancianos. La presión arterial tomada de pie, debe ser utilizada como guía para la terapia.15 Existen otros 2 problemas que deben tomarse en cuenta en el anciano que se considera tiene hipertensión: la posible presencia de una pseudohipertensión (lecturas falsamente elevadas en el esfigmomanómetro) por una rigidez vascular aumentada; y una hipertensión «de la bata blanca» (white coat hypertension) especialmente en las mujeres de edad avanzada.14 La presencia de una hipertensión de moderada a severa sin daño en órgano terminal, constituye un indicio de que uno de estos factores puede estar presente. Terapia farmacológica y no farmacológica La farmacoterapia y la terapia no farmacológica son eficaces en el tratamiento de la hipertensión en el anciano. La terapia no farmacológica debe intentarse de inicio ya que modalidades como la reducción del peso, la restricción de sal y una actividad física aumentada, pueden disminuir la PA en forma significativa (cuando se compara con el placebo) en muchos de estos pacientes.14,16,17 La eficacia de la restricción de sal y la reducción del peso en los ancianos hipertensos fue ilustrada por los resultados a partir del ensayo TONE, que evaluó a 875 personas de edad avanzada (60 a 80 años) con una PA <45/<85 bajo un régimen de medicamentos antihipertensores, 585 eran obesos.13 La restricción de sal fue asociada con una reducción de 40 meq/d en la ingestión de sodio y en aquellos pacientes que eran obesos, un régimen de ingestión calórica disminuida y una aumentada actividad física, fueron asociados con una pérdida persistente de peso (4 a 5 kg); estos parámetros permanecieron inalterables en el grupo de cuidados usuales. La reducción en la presión arterial, comparado con un cuidado usual fue de 2,6/1,1 en el caso de la restricción de sodio, 3,2/0,3 con la pérdida de peso y 4,5/2,6 con una terapia combinada. La probabilidad de permanecer libre de hipertensión, drogas antihipertensores y procesos cardiovasculares en 30 meses, se redujo con la restricción de sal (38 % frente al 24 % con el cuidado usual), con la reducción de peso en los sujetos obesos (39 % frente a 26 %) y con una combinación de restricción de sal y reducción del peso en los sujetos obesos (44 % frente a 16 %). Recomendaciones Existe una clara evidencia de beneficio en el tratamiento de la hipertensión en el anciano, por lo menos hasta los 84 años.9,10 Sin embargo, debemos considerar 2 aspectos en el tratamiento médico de estos pacientes: 1. ¿cuál es el objetivo de la presión aterial? y 2. ¿qué drogas antihipertensoras deben utilizarse? Los objetivos terapéuticos recomendados son:6,7,14,15 Una presión diastólica de 85 a 90 mmHg en pacientes con hipertensión diastólica y Una presión sistólica que sea 20 mmHg por debajo del nivel de base si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mmHg; o por debajo de 160 mmHg si el valor inicial estaba por encima de 180 mmHg. Este grado de reducción de la PA por lo general es bien tolerado, aunque el nivel óptimo de la PA no ha sido determinado.7,15 Se ha indicado que una disminución en la presión diastólica por debajo de 80 a 85 mmHg pudiera asociarse con un aumento secundario en el riesgo cardiovascular, quizás por un deterioro en el llenado coronario durante la diástole; sin embargo, esta hipótesis sigue sin probarse, ya que el aumento manifiesto en el riesgo con presiones inferiores, puede reflejar una enfermedad más subyacente que un efecto perjudicial de la farmacoterapia. Además, la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares están reducidas en el anciano tratado por hipertensión sistólica aislada, a pesar de una reducción en la presión diastólica hasta por debajo de 70 mmHg en pacientes que a menudo comenzaron con una presión diastólica por debajo de 80 mmHg. Otra posible preocupación, en particular en la hipertensión sistólica aislada, ha sido que la presión diastólica baja, después de la aplicación de un tratamiento, interfiere con el bienestar general del paciente. Sin embargo, la hipertensión sistólica en el Programa de Ancianos, no observó deterioro en el estado de ánimo, función cognoscitiva o física o la actividad en tiempo libre o de ocio en los pacientes tratados.18 Varios aspectos adicionales deben ser enfatizados.14,15 Las dosis iniciales bajas (aproximadamente la mitad que en los pacientes más jóvenes) deben utilizarse para disminuir al máximo el riesgo de efectos secundarios. La reducción en la PA, debe ser gradual para disminuir al máximo el riesgo de síntomas isquémicos, en particular en pacientes con hipotensión postural. Los estudios antes mencionados muestran el beneficio obtenido a partir del tratamiento de la hipertensión en el anciano, los cuales fueron realizados en pacientes relativamente adaptados. Debemos tener una mayor precaución con la terapia de pacientes débiles y el tratamiento debe ser detenido si la hipotensión postural constituye un problema.11 Selección de la terapia La droga de primera línea preferida en la mayoría de los ancianos hipertensos, es un diuréticotiazida.4,13,14 El tratamiento debe comenzar con 12,5 mg/d de hidroclorotiazida o su equivalente. La dosis puede aumentarse según sea necesario, hasta un máximo de 25 mg/d para disminuir al máximo el riesgo de complicaciones metabólicas por ejemplo, hipocalemia; un diurético ahorrador de potasio, por ejemplo amiloride o triamterano, pueden ser adicionados si la concentración plasmática de potasio disminuye.6-8 Una posible ventaja adicional de los diuréticos (tiazidas) en los pacientes de edad avanzada es que tienden a reducir la excreción urinaria de calcio, lo que da lugar a un equilibrio positivo del calcio y posiblemente, índices disminuidos de pérdida ósea y fractura de cadera. El único otro fármaco, a excepción de los diuréticos, con una reducción demostrada de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes de edad avanzada, con hipertensión sistólica, es la nitrendipina, un bloqueador del canal de calcio-dihidropiridina de acción prolongada, utilizado en el ensayo Syst-Eur.9 Aunque la nitrendipina no está aún disponible en los Estados Unidos, el informe JNC VI recomendó que otras dihidropiridinas de acción prolongada (por ejemplo amlodipina, felodipina, nifedipina) constituyen alternativas apropiadas en los pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica.14 Otros agentes han sido utilizados con éxito para disminuir la presión arterial y pudieran ser adicionados o sustituidos si fuera necesario.4,13,19,20 No se ha demostrado que los betabloqueadores solos, reduzcan la mortalidad en el anciano.8 Además, en las mujeres de edad avanzada, los betabloqueadores pueden ser ligeramente menos efectivos y ligeramente más probables de reducir la calidad de vida del paciente que los bloqueadores del canal de calcio o los inhibidores ECA.21 Estas recomendaciones generales pueden ser corregidas en pacientes con enfermedades subyacentes que hagan que un agente en particular sea más o menos deseable.22 Como ejemplos: Un diurético debe ser utilizado para fallo cardíaco o edema. Un betabloqueador debe ser utilizado en una cardiopatía coronaria, taquiarritmias, cefaleas migrañosas y quizás, con el carvedilo, en una insuficiencia cardíaca congestiva. Un inhibidor-ACE debe ser utilizado en el fallo cardíaco por disfunción sistólica, una nefropatía crónica de ligera a moderada, en particular la nefropatía diabética o una enfermedad vascular periférica. Un bloqueador del canal de calcio debe ser utilizado en la cardiopatía coronaria, el fallo cardíaco debido a disfunción diastólica, enfermedad vascular periférica o el verapamilo para las taquiarritmias. Un bloqueador-alfa debe ser utilizado para el prostatismo. Con todos los fármacos, la hipotensión ortostática debe ser evitada por el riesgo aumentado de caídas en los pacientes de edad avanzada. Además de los fármacos antihipertensores convencionales, el dinitrato de isosorbide de liberación mantenida, también puede ser eficaz en los hipertensos de edad avanzada, preferentemente para disminuir la presión sistólica con pocos efectos secundarios.23 Aunque no utilizados habitualmente como una terapia primaria, su administración concurrente a pacientes con angina de pecho, puede contribuir a un control de la PA. El efecto antihipertensor comienza en la primera semana y alcanza su punto máximo en 4 sem. Referencias bibliográficas Burt, VL, Whelton, P, Roccella, EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305. Franklin, SS, Gustin, W IV, Wong, ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:308. Kannel, WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571. 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