Sociedad Argentina de Hipertension Arterial

La Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial fue fundada en 1992 y su primer presidente fue el Dr. Carlos Taquini (+). A través de su corta existencia la misma ha ido creciendo en forma ininterrumpida. La actual Comisión Directiva con sede en la ciudad de Rosario piensa que la publicación de un Boletín constituye un paso importante para el afianzamiento de nuestra Institución y ha delegado en mi persona la tarea de su realización. El objetivo que perseguimos es la difusión de la hipertensión arterial a todos nuestros colegas en el ámbito nacional y lo hacemos con un horizonte amplio que convoca a aunar esfuerzos institucionales e individuales para conseguir la meta propuesta. La misma significa mejorar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de nuestros hipertensos y por lo tanto su calidad de vida. La publicación será cuatrimestral y en sus inicios constará de diferentes sectores que en números sucesivos podrá ser enriquecida por otros. En primer lugar contaremos con artículos originales sobres diversos tópicos de nuestra especialidad que servirán para una puesta al día sobre los mismos. En segundo lugar publicaremos abstracts seleccionados por su importancia y relevancia y los mismos serán comentados por destacados hipertensólogos de nuestro medio. En tercer lugar abriremos un sector denominado “Cartas al Editor” en el cuál todos aquellos colegas con inquietudes podrán tener respuestas a las mismas y por último un sector dedicado a la difusión de todos los temas inherentes a nuestra Sociedad. Es objetivo prioritario de esta Comisión Directiva alcanzar una amplia repercusión en el ámbito nacional de la hipertensión arterial por lo que la tirada inicial de este Boletín será de 5000 ejemplares.
Otro pilar que consideramos es de vital importancia para la consolidación de nuestra Sociedad lo constituye la formación de diferentes distritos de la misma. A los ya formalizados distritos del Noroeste cuyo presidente es el Dr. Julio Waisman y del Noreste a cargo del Dr. Raúl Perret, se agregaron este año la formación del distrito Sudeste y distrito Nor-Patagónico cuyos presidentes son el Dr. Juan Carlos Pomposiello y Emilio Marpegan, respectivamente.
Deseamos por último, invitar a todos aquellos colegas que tengan algún tipo de interés en la hipertensión arterial, a que ingresen a nuestra Sociedad para que conjuntamente emprendamos una tarea de trabajo y esfuerzo en pos del bien de nuestros pacientes.

Dr. Daniel Piskors
Ex Presidente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario

El plan de alimentación, comúnmente denominado dieta, es uno de los pilares básicos del tratamiento de distintas enfermedades. Sin embargo, es uno de los componentes que más transgresiones sufre. En ocasiones esto se debe a que el paciente se siente prisionero de un esquema rígido y monótono, porque no se le ha explicado con claridad el objetivo del mismo, y no se han explicitado los sustitutos suficientes para el que el mismo sea variado, y por lo tanto facilitar su cumplimiento.

La importancia de la ingesta excesiva del sodio, básicamente en forma de sal de cloruro de sodio, en la génesis de la hipertensión arterial esta sustentada en estudios epidemiológicos, trabajos de investigación básica y ensayos clínicos controlados. Los niveles de tensión arterial son mayores en los países desarrollados, a pesar de que tanto en ellos como en los que se encuentran en desarrollo la asociación entre la infesta de sodio y la tensión arterial es similar; de modo tal que para un aumento de 100 mmol/24 horas en el consumo de sodio se registra un aumento de la tensión arterial sistólica que varia entre 5 mm Hg y 10 mm Hg, y en aproximadamente la mitad de estos valores para la diastólica, y que estas variaciones son mayores con el incremento de la edad y las mayores tensiones arteriales iniciales. Por otra parte, en ensayos clínicos controlados de mas de 5 semanas de duración la reducción en la ingesta de sodio diario de 50 mmol (aproximadamente de 3 grs de sal), alcanzable con una moderada reducción dietética, podría reducir la tensión arterial sistólica en 5 mm Hg y la diastólica en 2,5 mm Hg; además, si este cambio alimentario se pudiera extender a toda la población, se podría reducir la incidencia de accidentes cerebrales en un 26% y la enfermedad isquémica coronaria en un 15%.

En el paciente con predisposición genética para padecer hipertensión arterial existiría una capacidad del riñón para eliminar determinada carga de sodio con presión arterial sistémica normal. En consecuencia, habría una retención de sodio y agua, con expansión del líquido extracelular, del volumen plasmático y del gasto cardíaco. Por el mecanismo de autorregulación (aumento del tono vascular cuando aumenta el flujo de sangre a un órgano) aumenta la tensión arterial, y por ende la presión de perfusión renal, restableciéndose la normal secreción de sodio y agua. Este mecanismo es lo que se denomina natriuresis por presión, y con el paso de los años se deteriora progresivamente, de modo tal que son necesarios mayores presiones arteriales para mantener la homeostasis. Los sujetos normales modulan la respuesta de la angiotensina II tisular a partir de la carga de sodio alimentario, cuando ésta es elevada, se suprime la secreción adrenal de aldosterona; aumenta la respuesta vascular a la angiotensina II, fundamentalmente a nivel renal; y aumenta el flujo plasmático renal, con lo que aumenta la eliminación de sodio. En aproximadamente un 40% de los pacientes hipertensos arteriales, y fundamentalmente entre los ancianos, la sobrecarga alimentaria de sodio produce una modulación de la respuesta a la angiotensina II. En conclusión, conceptos tales como “sal-sensibilidad”, “natriuresis por presión” y “no modulares”, estarían fuertemente ligados a la génesis de la hipertensión arterial a partir de la sobrecarga de sodio alimentaria, aunque en no más de la mitad de los hipertensos arteriales, siendo éstos generalmente los de mayor edad.

Las pérdidas básicas de sodio por día en un adulto oscilan los 60 mgrs (3 meq); por orina 10 mgrs a 30 mgrs, por piel sin sudor 25 mgrs y por materia fecal 10 mgrs. En este último caso, la excreción puede oscilar entre los 10 mgrs y los 100 mgrs, y sufre poca variación en relación con las ingestas. Las pérdidas por saliva, lágrimas, cabellos, uñas, semen y menstruación son de escasa significación. En consecuencia, las vías de eliminación que juegan un rol fundamental para mantener la homeostasis son la cutánea y la renal. Las pérdidas por piel en personas con un ingreso diario de 100 mgrs a 150 mgrs no superan los 25 mgrs/día, y son fundamentalmente por perspiración. En sujetos sometidos a tareas físicas intensas y altas temperaturas el contenido de sodio en el sudor está directamente relacionado al ingreso del mismo, de modo tal que aunque el contenido de sodio sea de 100 mgrs por litro de sudor, se deberían sudar 10 litros para que las pérdidas de sodio fueran de 1 gramo. En ausencia de pérdidas importantes de sodio a través del sudor, son los riñones los que regulan la eliminación del mismo, ya que su concentración en la orina guarda estrecha relación con su consumo.
Un lactante alimentado con leche materna recibe entre 130 mgrs y 230 mgrs de sodio diario (5meq a 10 meq), cantidad que cubre suficientemente sus necesidades básicas. Los requerimientos de un adolescente en desarrollo son relativamente mayores que los del adulto por el contenido de sodio en los tejidos en formación; por lo tanto, deben sumarse a las pérdidas de 60 mgrs un suplemento de 25 mgrs por esta causa, y otros 100 mgrs aproximadamente por pérdidas por sudor para una actividad física normal, en consecuencia, las necesidades diarias son cubiertas con una ingesta de 180 mg a 210 mg (8 meq a 9 meq – 500 mgrs de sal común). Se ha señalado que el hombre primitivo vegetariano puro tuvo una ingesta de sodio de alrededor de 100 meq/día (230 mgrs de sodio – 600 mgrs de cloruro de sodio), y si fue estrictamente carnívoro de aproximadamente 60 meq/día (1400 mgrs de sodio o 3,5 grs de cloruro de sodio). Una dieta civilizada racional debería contener 85 meq/día de sodio (2 grs de sodio – 5 grs de cloruro de sodio); sin embargo, si bien el consumo diario de sal varía de país a país, y más aún, de región a región, y de sexo a sexo; se puede estimar que en promedio sería de 8 gr a 15 gr por día (hasta 260 meq – 6 grs de sodio)en las dietas occidentales “civilizadas”. Análisis estadísticos sugieren que entre el 25% y el 50% del consumo de sodio en la dieta de los países occidentales proviene del uso discrecional de sal de mesas en la cocción o aun agregado en la mesa. El contenido de sal en los alimentos naturales sería no mayor al 10% de lo que se consume diariamente; mientras que la cantidad restante provendría de la adición de sal en la manufacturación de los alimentos.

Las dietas hiposódicas se pueden dividir de acuerdo a su contenido en sodio en:
A. Dieta hiposódica estricta: contiene hasta 17 meq de sodio (400 mg de sodio – 1 gr de cloruro de sodio)
B. Dieta hiposódica moderada: contiene hasta 45 meq de sodio(1gr de sodio – 2,5 gr de cloruro de sodio )
C. Dieta hiposódica leve: contiene hasta 85 meq de sodio (2gr de sodio - 5 gr cloruro de sodio).
Las dietas hiposódicas leves constituyen una restricción muy moderada que se puede alcanzar con la sola limitación en el consumo de productos panificados, y suprimiendo o limitando el empleo de sal de mesa común así como el de alimentos manufacturados, excepto las frutas envasadas en almíbar y otros productos cuyo contenido de sodio sea conocido. De este modo se pueden bajar las cifras de tensión arterial entre 5 mm Hg y 10 mm Hg en una significativa cantidad de pacientes hipertensos “sodio-sensibles”, y aunque no todos los pacientes puedan responder a esta moderada reducción en la ingesta de sodio, no existiría ningún inconveniente para retornar a la dieta natural, con bajo contenido en sodio, consumida por nuestros ancestros a través de la historia hasta el pasado reciente. La reducción de sodio puede minimizar las pérdidas de potasio inducida por los diuréticos, y además los alimentos frescos con bajo contenido de sodio contienen mayores cantidades de potasio que las que están presentes en las formas procesadas de los mismos. Restricciones más rígidas de sodio pueden ser necesarias en pacientes con Insuficiencia Renal o Insuficiencia Cardíaca.

1. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I – Analysis of observational data among populations. Law MR, Frost CD, Wald NJ. BMJ 1991; 302: 811 – 815.
2. Intersalt revisited: further analyses of 24 hours sodium excretion and blood pressure within and across populations. Elliot P., Stamler J., Nichols R. Y cols. BMJ 1996; 312: 1249 – 1253.
3. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. Appel LJ., Moore TJ., Obarzanek E y cols. N Engl J Med 1997: 336: 1117 – 1124.
4. Epidemiologic evidence on salt and blood pressure. Law MR. Am J. Hypertension 1997; 10: 42S – 45S.
5. Sodium reduction and weight loss in the treatment of Hypertension in older persons. A randomised controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA y cols. JAMA 1998; 279:839 – 846.
6. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The trials of Hypertension Prevention, Phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med 1997; 157: 657 –667.
7. Randomised trials of sodium reduction: an overview. Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Am J Clin Nutr 1997; 65 (supp.): 643S – 651S.
8. The dominance of salt in manufactured food in the sodium intake of affluent societies. James WPT, Ralph A, Sánchez – Castillo CP. Lancet 1987; 426 –428.
9. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en la Ciudad de Córdoba, Argentina. Nigro D, Vergottini JC, Kuschnir E y cols. Rev Fed Arg Cardiol 1999; 28: 69 –75.

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES GERONTES
Prof. Dr. Emilio Kuschnir
Universidad Nacional de Córdoba – Hospital Nacional de Clínicas

En 1897, en la Gazzetta Médica di Torino, Riva Rocci decía: “Blood pressure is acted upon, in a temporary but pronunced fashion, by the state of ‘psychic’ excitation of the patient”.

Cien años después y a pesar que está fuera de discusión que el valor de presión arterial no es fijo, su medición es a menudo el componente más importante en la evaluación de los pacientes hipertensos. El problema se complica porque las decisiones terapéuticas pueden estar basadas en unos pocos mmHg y esta pequeña diferencia, determinar si es necesario o no tratamiento farmacológico.

Cabría esperar entonces que para neutralizar, al menos en parte, la variabilidad de la presión arterial, los médicos tomemos especial cuidado en su medición; desafortunadamente sabemos que no es así.

La variabilidad de la presión arterial, las elevaciones en el consultorio y los errores metodológicos en su medición, son las principales fuentes de error que dificultan la correcta evaluación de los individuos hipertensos. Esto, en los >65 años, cobra una dimensión mayor aún, ya que además de la mayor prevalencia de hipertensión arterial, en especial hipertensión sistólica aislada, tienen otros elementos que los caracterizan y deben ser tenidos en cuenta:
1. El efecto guardapolvos blanco es más común y significativo.
2. La hipotensión ortostática es más frecuente.
3. Es menor la caída nocturna de la presión arterial.
4. Los descensos tensionales pueden provocar una caída significativa del flujo sanguíneo cerebral.

Por otra parte, es necesario recordar que son pacientes con patologías asociadas que requieren tratamiento, con el riesgo de interacciones medicamentosas y tiene disminución de la función hepática y de la excreción renal, que alteran la farmacocinética de las drogas, todo lo cual hace de ellos un grupo muy particular.

El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) se ha constituido en una herramienta de extraordinario valor y, en los últimos años, hay un cuerpo de evidencias que fundamentan su utilidad, tanto en los hipertensos sin tratamiento como en los que reciben tratamiento farmacológico.

En 1993, Staessen J.A. y col. Publican los resultados del MAPA en normo e hipertensos, basados en un estudio multicéntrico en el cual participamos y que colectó una muestra de 7069 individuos. Una de las principales conclusiones fue que de los individuos hipertensos en el consultorio, un 24% tenía presión sistólica <133 mmHg y un 30% presión diastólica <82 mmHg en el MAPA de 24 horas, valores de corte entre normo e hipertensos; estos hallazgos son interpretados como efecto de guardapolvo blanco.

En 1995, Mancia G. y col. publican los resultados del estudio PAMELA, en el que demuestran que los valores de presión arterial en el consultorio son más elevados que los domiciliarios y los obtenidos en el monitoreo ambulatorio.

Estos hallazgos deben relacionarse con un sinnúmero de estudios que demuestran que el MAPA correlaciona mejor con el compromiso de órgano blanco que las lecturas del consultorio. Estas evidencias justifican el consenso que existe acerca de las indicaciones del monitoreo ambulatorio en pacientes con sospecha de hipertensión de guardapolvos blanco o que muestran gran variabilidad de la presión arterial.

Otro aspecto interesante es la utilidad del MAPA en los pacientes que reciben tratamiento farmacológico.
Es frecuente que hipertensos con un tratamiento adecuado, tengan cifras tensionales elevadas en el consultorio; a menudo, muchos de ellos con controles domiciliarios normales. Redón y col. publicaron en 1998 los resultados de un trabajo muy interesante en hipertensos refractarios al tratamiento, definidos como tales cuando la presión diastólica en el consultorio era >100 mmHg. El MAPA permitió diferenciar 3 grupos en base a la presión arterial diastólica diurna: <88, 88 a 97 y >97 mmHg. En el seguimiento a largo plazo (promedio 49 meses), los hipertensos con presión diastólica diurna <88 mmHg tuvieron mejor pronóstico en comparación con los restantes grupos.

Los ajustes de dosis se efectúan en base a los valores tensionales obtenidos en el consultorio, pero a menudo, los pacientes disminuyen las dosis o interrumpen la medicación por síntomas compatibles con hipotensión arterial. Esto es de observación frecuente en los ancianos, más proclives a la hipotensión postural y a los síntomas por hipoflujo cerebral. El MAPA tiene una indicación precisa en estas situaciones.

El comportamiento de la presión arterial durante el sueño ha merecido mucha atención, en especial a partir del trabajo de Verdecchia y col. publicado en 1994, donde demuestran que el pronóstico es mejor en los dippers (pacientes con descenso nocturno de la presión arterial) que en los non-dippers (sin descenso nocturno).

En el otro extremo, queremos señalar las implicancias que el descenso nocturno exagerado puede tener en los hipertensos ancianos. Hayreh y col. demuestran que estos pacientes, llamados extreme -dippers, tienen un deterioro del campo visual significativamente mayor que los pacientes con un descenso nocturno dentro del rango normal. En el mismo sentido, Kario y col. encontraron mayor prevalencia de lagunas e hipondensidad de la sustancia blanca periventricular en los ancianos hipertensos con descenso exagerado durante la noche.

Por último, aunque no menos importante, queremos hacer algunas observaciones sobre los costos, aspecto que preocupa a todos los sectores vinculados con la salud y que constituye una barrera que impide la utilización más amplia de este valioso método de estudio. Lógicamente, cuando se analiza en forma aislada el costo del estudio, se llega fácilmente a la conclusión que su empleo aumenta significativamente los gastos en salud. Hay otros aspectos a considerar? Staessen y col. han realizado un estudio en 419 hipertensos, a quienes dividieron en 2 grupos: en uno, las decisiones terapéuticas fueron basadas en los controles clínicos y en el otro, en base a los valores del MAPA. En los hipertensos tratados en base a los valores del MAPA, es significativamente mayor el porcentaje de pacientes que permanecen sin medicación y también significativamente menor los que requieren asociación de drogas. Cuando en los costos incluyen, además del MAPA, los honorarios médicos y los medicamentos, la diferencia entre ambos grupos es mínima. Parafraseando a Thomas Pickering podemos preguntarnos:¿ hay un nuevo rol para el monitoreo ambulatorio de presión arterial?

Cardiología Molecular
Instituto de Investigaciones Médicas A Lanari
Facultad de Medicina, UBA

A poco tiempo de comenzar el próximo milenio, la explosión en el conocimiento de la Biología y Genética Molecular y la simplificación de estas técnicas, fundamentalmente el desarrollo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han hecho posible su implementación en el laboratorio de análisis clínicos de complejidad mediana y su aplicación al diagnóstico de certeza de la enfermedades infecciosas y hereditarias más comunes, como la fibrosis quística, sindrome de Frágil X, distrofia miotónica, enfermedad de Duchenne/Becker, corea de Huntington y ciertos tipos de cáncer familiar (1). Si bien el número de alteraciones genéticas asociadas a estas enfermedades crece rapidamente, lo cual hace el análisis bastante complicado, la patología en cada uno de ellas está asociada en una familia a un gen en particular haciendo que la herencia sea mendeliana simple. Este hecho sumado a que la enfermedad suele estar bien definida, ha permitido la identificación de los genes responsables aplicando las técnicas de ligamiento tradicionales de la Genética clásica.
En cambio, las enfermedades cardiovasculares en general son entidades poligénicas y multifactoriales donde la patología es producto de la interacción del medio ambiente con un conjunto de genes que confieren riesgo y/o protección. En casi todos los casos se trata de enfermedades donde la afección se define de manera arbitraria cuando la variable que siempre es contínua (presión arterial, masa ventricular izquierda, frecuencia cardíaca, flujo coronario, albuminuria, niveles de lípidos circulantes, etc) alcanza niveles por encima de un valor arbitrario elegido en base a estudios de sobrevida. Además, la aparición de los síntomas es usualmente tardía con lo cual es muy díficil contar con familias multigeneracionales. Debido a estas características, entre otras, el progreso en el conocimiento de los defectos moleculares asociados a estas enfermedades es más lento, particularmente a que deben analizarse un número muy elevado de individuos, con técnicas estadísticas poco potentes y debiendo definir muy precisamente los fenotipos intermedios (individuos con elevación de la concentración plasmática de ciertas lipoproteinas, niveles hormonales definidos, transporte de iones a nivel de la membrana plasmática de ciertas características, sensibilidad a factores del medio ambiente específicos, etc) para hacer las poblaciones de estudio lo más homogéneas posibles. A pesar de lo expuesto, hoy se sabe que en la hipertensión arterial, un sindrome poligénico y multifactorial con un alto impacto para la salud pública ya que un 20% de la población general se halla afectada, sólo un 1 a 2% de los casos se explican por formas de transmisión mendeliana simple (2), como el aldosteronismo remediable por glucocorticoides, el sindrome aparente de mineralocorticoides y el sindrome de Liddle. Si bien estos cuadros son muy raros, el hecho que el mecanismo fisiopatológico común a los tres sea un aumento de la reabsorción de sodio renal ha llevado a especular que este mismo proceso cumpla un papel importante en los demás casos de hipertensión esencial. Por lo tanto se podría postular que en la vasta mayoria de los casos, variantes muy prevalentes pero poco penetrantes de ciertos genes podrían conferir susceptibilidad o protección para la afección y que en este grupo de genes se encontrarían los genes “candidatos” que codifican para sustancias muy relacionadas a la función cardiovascular y el balance electrolítico, como los de las sintetasas del NO, péptido natriurético auricular, transportadores de iones, adducinas, receptor de la LDL, Kalicreinas y, los más extensamente estudiados, los genes codificantes de los componentes del sistema renina-angiotensina (3). Este sistema está compuesto por la renina, una enzima que actuando sobre un precursor, el angiotensinógeno, libera el decapéptido angiotensina I que es convertido por una dipeptidil-hidrolasa, la enzima de conversión (ACE ), en el octapéptido activo, la angiotensina II. Actualmente se conocen varios polimorfismos muy prevalentes de estos genes. En el caso del gen de la ACE, el polimorfismo más estudiado corresponde a la inserción/deleción (I/D) de un fragmento de 287 bp en el intrón 16, el cual explica gran parte de la variabilidad genética de la ACE plasmática ya que los individuos homocigotas DD poseen el doble aproximadamente de actividad enzimática que lo homocigotas II mientras que los heterocigotas muestran una actividad intermedia como observáramos tanto en adultos como en adolescentes (4; 5). Aunque no esté asociado a hipertensión, el alelo D conferiría riesgo para sufrir insuficiencia coronaria o hipertrofia ventricular izquierda. De hecho es llamativo que la masa ventricular izquierda siga un patrón similar a la ACE en los diferentes genotipos mencionados. En el gen del angiotensinógeno, se conocen muchas variantes pero fundamentalmente dos han sido asociadas a hipertensión arterial, aquellas que presentan metionina o treonina (M/T) en los codones 174 ó 235. Como demostramos en población argentina (4; 5), las variantes 235T y 174M serían más prevalentes en hipertensos que en normotensos y correlacionarian positivamente con los niveles de presión arterial tanto sistólica como diastólica de adultos y adolescentes, ya sea tomadas en consultorio o mediante monitoreo ambulatorio de 24 hs . Por lo tanto, los individuos que portan estos alelos del gen del angiotensinógeno poseen un riesgo relativo 40% mayor de sufrir hipertensión que aquellos que no los portan. La posible asociación de la hipertensión con las variantes moleculares del receptor de la angiotensina II del tipo I que media casi todos los efectos del polipéptido aún está por definirse.

Para resumir, el análisis de los defectos genéticos que conllevan a ciertas enfermedades cardiovasculares hoy es posible. Sin embargo, los genes y el número de mutaciones de cada gen que origina cada una de estas afecciones crece diariamente. Cuando se cumpla, alrededor del año 2003, uno de los objetivos del proyecto del genoma humano consistente en secuenciar en forma completa los 3 x 109 pares de bases que lo componen nos enfrentaremos probablemente a que el problema de la complejidad en el diagnóstico habrá crecido exponencialmente. Por fortuna, esperamos que para entonces, también el desarrollo de técnicas automáticas de secuenciación, las busquedas sistemáticas de mutaciones mediante “chips” de DNA y nuevas formas de análisis nos den parte de la solución a este problema.
De cualquier manera, la caracterización de la base genética podría tener claros beneficios en términos de definir medidas preventivas en individuos en riesgo y/o una terapeútica más racional una vez que la enfermedad está establecida.

1. Marian, A. J. Impact of Basic Research on Tomorrow's Medicine. Molecular Approaches for Screening of Genetic Diseases. Chest 108(july), 255-265. 1995.
2. Karet FE, Lifton RP: Mutations contributing to human blood pressure variation. Recent Prog Horm Res 1997;52:263-276
3. Corvol P, Jeunemaitre X, Charru A, Kotelevtsev YV, Soubrier F: Role of the Renin-Angiotensin System in Blood Pressure Regulation and in Human Hypertension: New Insights from Molecular Genetics. Recent Prog.Horm.Res. 1995;50:287-308
4. Porto, P. I., Garcia, S. I., Simsolo, R., Shaurli, D., Grunfeld, B., and Pirola, C. J. Variantes alelicas de los genes del angiotensinogeno (Ao) y de la enzima de conversion de la angiotensina (ECA) e hipertension arterial (HTA) en adolescentes. Medicina 57(Suplemento IV), 69-Abs. 1997.
5. Porto, P. I., García, S. I., Plotquin, Y., Lajfer, J., Kirszner, T., Fernández, H., González, C., and Pirola, C. J. Genotipo de la enzima de conversion de la angiotensina (ECA) en normotensos e hipertensos esenciales adultos. Medicina 57(Suppl IV), 72-(Abs). 1997.

Estudio HOT: Hypertension Optimal Treatment
Tratamiento optimo de la Presión Arterial
Dra. Mónica Diaz
Jefa de Hipertensión Arterial del Hospital Pirovano

En la actualidad está bien documentado que la disminución de la presión arterial (PA) reduce la morbimortalidad cardiovascular (MMCV), sin embargo se observa que los pacientes hipertensos (PH) tratados continúan con un riesgo mayor de sufrir “eventos cardiovasculares mayores” (ECV) que sus pares normotensos. Una explicación posible podría ser queel tratamiento antihipertensivo no ha disminuído suficientemente las cifras de presión arterial, ya que en estudios epidemiológicos publicados se ha demostrado que menos del 30% de los PH tratados se hallan por debajo de 140/90 mm Hg.; más aún en la actualidad no conocemos hasta donde debe ser reducida la presión arterial en un PH para obtener el mayor beneficio en términos de reducir la MMCV.
Sabemos que el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) reduce la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y de infarto de miocardio (IAM) cuando se lo administra a largo plazo en determinadas poblaciones seleccionadas, pero aún no sabemos si el mismo resulta beneficioso en los PH.
Por lo tanto el estudio HOT fue diseñado para responder dos preguntas básicas en el tratamiento de la HTA: 1- hasta donde debemos reducir la PA en los PH, es decir cuál es la presión arterial óptima ? y 2- Podríamos mejorar los beneficios del tratamiento antihipertensivo usando AAS?
En consecuencia los objetivos primarios del HOT fueron:
-Determinar la asociación entre los ECV y tres diferentes niveles de presión arterial diastólica (PAD) alcanzados durante el tratamiento antihipertensivo: ?90 mmHg.; ? 85 mmHg.; ? 80 mmHg. ;
-Determinar la asociación entre los ECV y la PAD obtenida durante el tratamiento; y
-Evaluar si el agregado de bajas dosis de AAS reduce la tasa de ECV.
Para ello se diseñó un estudio multicentrico, prospectivo, randomizado y abierto con evaluación ciega de los eventos finales que incluyó aproximadamente 19.000 pacientes, con una edad promedio de 61.5 años, enrolados en centros de estudio de 26 países, entre los cuales se contó la Argentina, quien aporto pacientes de tres centros: Fundación Favaloro a cargo de los Dres.: Ramiro Sanchez y Hugo Baglivo; Hospital Argerich: Dres.: Alberto Villamil y Rodriquez Pablo y Hospital I. Pirovano: Dra. Mónica Díaz, estando la coordinación nacional a cargo del Dr. Ramiro Sanchez. La presión arterial diastólica (PAD) inicial estuvo entre 110 y 115 mmHg., fueron asignados aleato-reamente a tres grupos de acuerdo a la PAD que debían lograr con el tratamiento: Grupo A: ? 90 mmHg, Grupo B: ?85 mmHg; Grupo C:? 80 mm Hg. Como terapéutica inicial se uso Felodipina a la que podía agregarse Inhibidores de la Enzima de Conversión (IECA), Beta Bloqueantes (BB)y Diuréticos; la mitad de la población fue asignada a recibir AAS 75 mg/día y la otra mitad recibió placebo.
La PAD se redujo 20, 22, y 24 mmHg y la PA sistólica (PAS) se redujo 26, 28,y 30 mmHg para los grupos A, B y C respectivamente, observándose que solo un 8.5% de los PH tuvieron una PAD > a 90 mmHg. Esto nos muestra que es posible obtener reducciones substanciales de la PA con el uso de las “nuevas” clases de drogas antihipertensivas: un antagonista cálcico dihidropiridínico de larga duración y un IECA ya que al final del estudio el 78% de los pacientes recibían la primera droga y un 41% recibían la segunda. La medicación fue bien tolerada; la proporción de pacientes que reportaron eventos adversos disminuyó gradualmente a lo largo del estudio, desde 17% a los 3 meses a 2.2% en la ultima visita; más aún el subestudio del “bienestar general” demostró que hubo una significativa mejoría en el grupo C, el bienestar de los enfermos fue mayor cuanto menor era la PA obtenida y la aparición de cefaleas de cabeza fue menor cuanto más baja era la PA. Cabe destacar que la reducción de la PA observada no está confrontada con un grupo placebo sino con los valores basales, no sabemos entonces cuanto del efecto placebo hubiera sido sustraído de la reducción de la PA observada en los pacientes durante el tratamiento activo. Sin embargo las tasa bajas de MMCV fueron llamativamente más bajas que en otros estudios previos y bien podrían reflejar un grado mayor de reducción de la PA obtenida en éste estudio.

En los tres grupos en cuestión se llegó a una PAD final de 82, 83 y 81 mmHg. respectivamente; ésta diferencia (obtenida entre los grupos) resultó ser pequeña y dificultó el reconocimiento de diferencias significativas en las tasas de ECV entre los tres grupos, excepto para el IAM que tuvo una significancia limítrofe a favor del grupo C. En los pacientes con Diabetes Mellitus las tasas de
ECV fueron menores bajas cuanto más baja fue la PA obtenida, siendo el número de ECV menor que el esperado, confirmando la importancia del tratamiento intensivo de esta población, demos-trando además lo seguro que fue el uso de un bloqueante cálcico dihidropiridínico en ésta población. En el subgrupo de PH con enfermedad coronaria previa al ingreso hubo una disminución significativa en el numero de ACV a favor del grupo C cuando se lo comparó con el grupo A, los demás ECV declinaron pero en forma no significativa.

Si analizamos los ECV en relación con la PA obtenida se observa que para los ECV el punto de más bajo de riesgo de ECV se obtuvo con una PAD promedio de 82.6 mmHg. y con una PAS promedio de 138.5; disminuir los valores de PA a 120 mmHg. de PAS y 70 mmHg. de PAD no mostró beneficio adicional pero fue seguro. Es un hecho a destacar que en la mayoría de los estudios publicados previamente se observa una disminución significativa de los ACV; este beneficio que resulta muy importante en la terapéutica antihipertensiva no pudo ser demostrado en la pobla-ción general del estudio HOT.

Con respecto al segundo objetivo se observó que el AAS brindó protección contra el IAM sin aumentar los sangrados fatales o los ACV, pero aumentó significativamente las hemorragias no fatales. Este efecto beneficioso se observó en aquellos PH cuya PA estuvo bien controlada, pero no debería ser administrado a PH con un pobre control de su PA o con probabilidad aumentada de sangrado gástrointestinal o nasal

Concluyendo el HOT nos muestra que es posible reducir en forma importante la PA en los PH, avala el uso de las llamadas drogas “nuevas” y demuestra que la mayor reducción en el número de ECV se logra disminuyendo la PAD a un nivel óptimo de 83 mmHg., la disminución más amplia por debajo de este nivel no agregó beneficios aunque resultó inocua. En total la tasa de ECV ob-servada durante el tratamiento fue mucho menor que la observada en los ensayos clínicos pros-pectivos iniciados con diuréticos o BB probablemente debido al descenso pronunciado de la PA en éste estudio.- Los pacientes con diabetes mellitus e hipertensión se benefician significativamente con la reducción intensiva de la PA. Por último en aquellos pacientes con presión arterial correctamente controlada y evaluando el riesgo de sangrado gastroientestinal y nasal, una dosis baja (75 mg) de AAS reduce notablemente el riesgo de IAM sin incrementar el riesgo de sangrado cerebral.

FUNCION Y GEOMETRIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO EN PACIENTES CON
HIPERTENSION ARTERIAL Y MICROALBUMINARIA
(Dr. Daniel Piskors)
PONTREMOLI R., RAVERA M., BEZANTE GP., VIAZZI F., NICOLELLA C., BERRUTI V., LEONCINI G., DEL SETTE M., BRUNELLI C., TOMOLILLO C., DEFERRARI G.. J HYPERTENS 1999; 17: 993-1000.

La microalbuminaria es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos no diabéticos, y se ha asociado a signos precoces de daño vascular aterosclerótico e hipertensivo, y podría ser un marcador de enfermedad preclínica en pacientes asintomáticos.
El trabajo del grupo de la Universidad de Génova (Italia) intenta establecer la relación entre la microalbuminaria, la geometría ventricular izquierda, la función sistólica y el espesor de la ntima-media de la pared carotídea.
Incluyó 211 pacientes hipertensos no tratados. Luego de un período de lavado de 4 semanas se efectuaron 3 mediciones en días no consecutivos de la relación entre la albúmina y creatinina en una muestra matinal de orina. Para el análisis del índice de masa ventricular izquierda se aplicó la fórmula de Devereux, y para evaluar la función ventricular se midió la fracción de acortamiento endocárdica. Se definió placa carotídea un índice media-íntima mayor a 1,3 mm.
La prevalencia de microalbuminaria fue 14% y la de hipertrofia ventricular izquierda 47%.
Los pacientes en los cuartilos más altos de albuminaria presentaron los mayores índices de masa ventricular, la mayor prevalencia de hipertrofia ventricular, siendo esta especialmente concéntrica, y el mayor aumento del espesor de la pared carotídea.
CONCLUSION: estos hallazgos refuerzan el rol de la microalbuminaria como indicador de enfermedad cardiovascular subclínica y podrían relacionarse con el peor pronóstico que se asocia usualmente con la elevada excresión urinaria de albúmina que se observa en pacientes hipertensos.

El Primer Congreso Virtual de Cardiología, es una actividad organizada por la Federación Argentina de Cardiología y consistirá en el desarrollo de todas las actividades de un Congreso presencial convencional, pero en Internet, desde el 1º de Octubre de 1999 hasta el 31 de Marzo del 2000.
El Congreso Virtual comprenderá Conferencias Centrales, Mesas Redondas, Simposios, Controversias y Temas Libres. Una vez concluido el Congreso, todo lo tratado quedará expuesto en páginas WEB y se editará en CD.
El Congreso ha recibido un inusitado apoyo Institucional a nivel nacional e internacional y han confirmando su participación como Expositores más de 130 figuras de máximo relieve en el ámbito de la Cardiología Mundial.
La realización de un Congreso por Internet permite un grado mucho mayor de interactividad entre los “expositores” y “asistentes”, quienes podrán compartir experiencias, conocimiento e ideas de una manera a la que nunca se podría aspirar en un Congreso presencial.
La duración del Congreso (6 meses) permitirá que una conferencia esté disponible por varios meses (en lugar de ser un evento puntual de 30 minutos en un congreso presencial que habitualmente dura 3 ó 4 días).
Se incluirán actividades no solo para médicos sino para otros miembros del Equipo de Salud, como En-fermeros y Técnicos, en el convencimiento de que el enfoque multidisciplinario es la única garantía de atención integral en medicina.
El área de Acceso al Público, permitirá que la población general participe en actividades que la hagan protagonista de los cuidados de su propia salud.
El Congreso será la primer actividad de un Forum Permanente de Cardiología en Internet, mediante el cual seguirán abiertos los canales comunicacionales y la estructura organizativa de Congreso en forma indefinida.
La actual sociedad informatizada está signada por el cambio continuo. Cambio que involucra todos los ámbitos de la actividad del hombre: científico, técnico, social, político, recreativo, etc.
Hoy no alcanza con el conocimiento adquirido, es imprescindible la actualización permanente. Las técnicas y los criterios se modifican con una dinámica que implica un continuo desarrollo.
Esperamos que el Primer Congreso Virtual de Cardiología se constituya en un vínculo que permita com-partir conocimiento y afecto entre cardiólogos de todo el mundo, estimulando a los mismos en pos del crecimiento científico y personal de todos los hombres.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO.
Controversias en el diagnóstico

Dr. Marcos Marin
Centro de Hipertensión Arterial de la Policlínica Bancaria.

El Aldosteronismo Primario (AP) sigue siendo la causa más común de hipertensión de origen suprarrenal y para algunos autores la de mayor incidencia en Hipertensión Secundaria. Esta última referencia obliga a reconsiderar algunos aspectos; en primer lugar, cual es la población de hipertensos que deben ser estudiados en búsqueda de un AP y en segundo lugar, como sería un adecuado algoritmo diagnóstico.

Uno de los temas más controvertidos respecto al AP es definir su exacta prevalencia. Diversas publicaciones dan cuenta de una incidencia que oscila entre 0.5 y el 12%. Estas diferencias resultan del nivel de kalemia que se considera como punto de partida para el diagnóstico. Así, en las series con baja incidencia todos los pacientes son hipokalemicos (E. Biglieri y col.), y en las publicaciones donde la estimación de la incidencia es alta la mayoría de los sujetos son normokalemicos (50-60%) y el diagnostico se basa en una relación Aldosterona / Actividad de la Renina Plasmática (ARP) elevada (R. Gordon y col.). Más recientemente P. Stewart publicó en The Lancet de 1999, que el 40 % de los pacientes operados por Adenoma suprarrenal tuvieron el potasio normal al momento de su diagnóstico.

Planteada esta controversia, ¿cuándo sospechar AP? Algunos autores consideran que deben ser estudiados todos los pacientes con hipertensión arterial. Esta postura refleja, para otros (JNC IV, OMS, SIH), una elevada relación entre el costo y el beneficio. De la ecuación costos / riesgos/ beneficios tienen que surgir el juicio clínico para estudiar al paciente hipertenso.

Sin caer en los extremos podría establecerse que nadie pone en duda la necesidad de implementar estudios necesarios para descartar AP en los pacientes hipertensos hipokalemicos; y en aquellos con normokalemia refractarios a 3 drogas o pacientes jóvenes que requieran 2 o 3 drogas y a los portadores de un incidentaloma adrenal.

Una de las consideraciones a tener en cuenta para un adecuado algoritmo diagnóstico sería solicitar el ionograma plasmático y urinario a todo paciente hipertenso con una dieta normosódica, sin diuréticos y en lo posible sin inhibidores de la enzima de conversión.

Para confirmar el diagnóstico, parece haber más consenso entre diversos investigadores, en determinar el nivel de aldosterona plasmática (Aldo) y la ARP en una misma extracción de sangre bajo estrictas condiciones técnicas no solo en el manejo de la muestra sanguínea (centrifugar en frío para el dosaje de ARP) sino también en las condiciones del sujeto en estudio (libre de medicación, utilizar alfa-bloqueantes, dieta normosódica, sin hipokalemia y luego de un periodo de deambulación de aproximadamente una hora.)

Establecer la relación entre los niveles de Aldo (en ng/ml) y la ARP (en ng/ml/h). Una relación Aldo/ARP > 50 es considerada como diagnóstico de AP, en tanto un valor < 30 corresponde a lo normal y finalmente una cifra entre 30 y 50 es dudosa e indica la necesidad de efectuar otras pruebas (repetir la muestra, sobrecarga salina , administración de fluorcortisona)

Otros autores sostienen que el aumento de aldosterona urinaria en 24 horas luego de una sobrecarga de sodio de 3 días tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AP.

Una vez obtenida la confirmación de AP es imprescindible determinar la etiología dado que de ello depende un adecuado tratamiento. Un estudio por imágenes (TAC /RMN) puede ser suficiente para demostrar la presencia de un adenoma, sin embargo su eficacia diagnóstica no es del 100% ya que es posible encontrar tumoraciones con tamaños por debajo del límite de resolución de la técnica.

Alcanzado este punto, es decir, hipertensión arterial, bioquímica de AP y TAC de abdomen con adrenales normales, habría dos caminos: o continuar con la investigación, en este sentido, han sido propuestos otros estudios tales como la medición de 18 hidroxicorticoesterona, la prueba postural y el dosaje en ambas venas adrenales de aldosterona para determinar lateralidad; O la otra alternativa es según nuestro criterio tratar al paciente como portador de Hiperaldosteronismo Idiopático con espironolactona, valorar la respuesta con esta droga y reevaluar con imágenes cada 2 años.

BIBLIOGRAFIA:

Biglieri E: Spectrum of mineralocorticoid hypertension. Hypertension 1991; 17: 251-261.

Blumenfeld J, Sealey J, Schlusel Y, Vaugh D, Laragh J, Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121: 877-885.

Gordon RD. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1994; 344: 240-242.

Gordon RD, Stowasser M, Tunny T, Klemm SA, Rutherfort JC. High Incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Experim Pharmacol Physiol 1994; 21: 315-318

Marin M, Gomez R, Gonzalez Boix J, Fabregues G, Baglivo H, Burrieza O y col.Mayor Incidencia de hiperaldosteronismo idiopático en pacientes con aldosteronismo primario. Rev Argent Cardiol 1997; 65 (supl III): 71-76.

Ganguly A. Primary Aldosteronism. N Engl J Med 1998; 339: 1828-34.

Stewart P. Mineralocorticoid hypertension . Lancet 1999; 353: 1341-47.

Ir a Indice
Home

Feocromocitoma y Embarazo

Dra. Marta B. Barontini –
Directora del Centro de Investigaciones Endocrinológicas
del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez"

La asociación de feocromocitoma y embarazo es muy poco frecuente, se han publicado menos
de 200 casos en la literatura mundial (1) pero su reconocimiento es extremadamente importante debido a las severas complicaciones que se producen y al mal pronóstico tanto para la madre como para el feto (1-3). El diagnóstico de feocromocitoma en el curso de un embarazo es dificultoso y se realiza muy pocas veces antes del parto. Esta dificultad se debe a la notable similitud entre las manifestaciones clínicas del feocromocitoma y la toxemia del embarazo o eclampsia (4,5). Sin embargo la mortalidad materno-fetal disminuye cuando el diagnóstico se hace en el curso del embarazo (2,5,6). Por ejemplo la mortalidad materna que antes de 1969 era del 48%, disminuyó al 26% en el período 1969-1979 (7) y continuó disminuyendo al 17%
entre 1980-1989 (2) reflejando el efecto de los avances terapéuticos. Cuando el diagnóstico se realizó antes del parto, la mortalidad materna disminuyó al 11% (8)
En una revisión reciente cuando el diagnóstico se efectuó antes del parto, la mortalidad materna fue nula, pero este diagnóstico se realizó sólo en el 32% de las pacientes (8).
Más de las mitad de las muertes maternas asociadas a feocromocitoma se han descripto en el período post-parto (dentro de las 72 horas del nacimiento) y no durante el mismo.
La mortalidad fetal disminuyó del 50% al 26% y si se considera el diagnóstico antes del parto, al 15% (2). Como consecuencia de la disminución de la circulación uteroplacentaria puede producirse retardo de crecimiento fetal y la hipoxia y muerte fetal pueden ocurrir durante una crisis hipertensiva o el shock o muerte materna (9). El diagnóstico y adecuado tratamiento lo más precozmente posible reducen también la mortalidad fetal (10).
El feocromocitoma presenta los mismos signos y síntomas en pacientes embarazadas y no embarazadas. El síntoma más sugestivo de feocromocitoma en el embarazo es la hipertensión paroxística. La mayoría de las pacientes presentan a menudo hipertensión severa, con grandes fluctuaciones acompañada de una variedad de signos y síntomas, entre las más comunes figuran cefaleas, sudoracion, palpitaciones y taquicardia. También pueden presentarse arritmias, hipotensión postural, dolor torácico o abdominal, tumor abdominal palpable, respuesta inusual a drogas que afectan la liberación y acción de las catecolaminas circulantes, alteraciones visuales, convulsiones, hiperpirexia, shock y muerte súbita. Excepcionalmente la hipertensión puede estar ausente.
Esta sintomatología aparece con más frecuencia en el 3er. trimestre. Esto puede deberse a un efecto mecánico del útero grávido, a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales más vigorosos. Los cambios de presión intraabdominal que acompañan al embarazo pueden aumentar la liberación de catecolaminas de un feocromocitoma preexistente, que se mantuvo silencioso.
En el parto se puede comprimir aún más el tumor aumentando la liberación de catecolaminas. El desconocimiento de la presencia de feocromocitoma en el embarazo es particularmente peligroso ya que pueden precipitarse crisis hipertensivas potencialmente fatales por efecto de la anestesia, parto vaginal y los efectos mecánicos mencionados (3,8).

Diagnóstico diferencial
Puede diagnosticarse erróneamente (8): 1) toxemia cuando se presenta hipertensión permanente es estadios tempranos del embarazo, 2) preeclampsia cuando se presenta cefalea, edema, taquicardia e hipertensión en el 3er. trimestre del embarazo, 3) ruptura uterina y shock durante o inmediatamente después del parto.Posiblemente lo más importante para realizar el diagnóstico temprano es pensar en feocromocitoma.
La hipertensión se presenta frecuentemente en el embarazo por lo tanto los pacientes deben seleccionarse para orientar los estudios. El feocromocitoma debe excluirse en toda embarazada que presente hipertensión severa o intermitente asociada con los síntomas paroxísticos descriptos, hipertensión en la primera mitad del embarazo, hipertensión y curva de tolerancia a la glucosa patológica o diabetes, sospecha de hipertiroidismo y en caso de episodios sincopales(2).

El feocromocitoma puede presentarse en forma aislada, familiar, en asociación con la neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen o como parte de la adenomatosis endocrina múltiple tipo MEN2 (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y adenoma paratiroideo). En todas estas situaciones se ha descripto la presentación durante el embarazo (2, 11-15).
Diagnóstico

Estudios bioquimicos:

La valoración de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 hs., preferentemente obtenida durante o siguiendo a un episodio hipertensivo confirman el diagnóstico. Puede valorarse la excreción urinaria de adrenalina, noradrenalina, dopamina o sus metabolitos, ácido vainillin-mandelico (AVM), metanefrina y normetanefrina (16). El embarazo por si mismo no produce aumento de las catecolaminas (1).

Estudios de localización:

Una vez establecido el diagnóstico bioquímico debe realizarse la localización del tumor.
El 90% de los tumores se encontró en la adrenal, siendo intraabdominales el 98% (18). Los tumores adrenales bilaterales se detectan en 10% de los casos, aumentando la frecuencia
cuando forman parte del MEN2.
Los procedimientos diagnósticos por imagen han progresado mucho durante los últimos años. Obviamente en pacientes embarazadas el ideal es emplear procedimientos que no requieran radiaciones ionizantes. La ultrasonografía abdominal es un método sencillo y seguro.
La tomografía computada tiene una aplicación muy restringida debido a la irradiación fetal. La resonancia magnética se ha utilizada con éxito durante el embarazo (19, 20). Se obtienen imágenes de buena calidad, no utiliza radiaciones ionizantes por lo que se considera el método mas útil para localizar el feocromocitoma durante el embarazo.

Tratamiento

Preoperatorio:

El tratamiento con bloqueantes alfa adrenérgicos debe instaurarse ni bien se tiene
la certeza diagnostica o aun antes si existe una fuerte sospecha (2, 16, 21).La fenoxibenzamina, un antagonista alfa adrenergico irreversible no competitivo y el prazosin, bloqueante alfa post-sináptico son drogas de elección. Inducen vasodilatación
y contrarrestan la acción vasopresora de las catecolaminas. La fenoxibenzamina se administra por vía oral comenzando con 10mg 2 veces por ida y aumentando de a 10-20 mg/ida hasta lograr el control de la hipertensión y la desaparición de los otros signos y síntomas. Esto puede demorar 10-14 días (22). El prazosin se administra también por vía oral comenzando con 1mg, 2 veces por día y aumentado la frecuencia hasta 4 veces por día y la dosis hasta el control de la sintomatología.Ambos se han utilizado en la mayoría de los casos publicados y hasta el momento
no hay evidencias de efectos adversos en el feto.
El labetolol (un bloqueante alfa y beta adrenérgico) también ha sido utilizado durante el embarazo sin efectos adversos en el feto (2, 6, 10, 23-25).
El bloqueo beta no debe utilizarse antes que el alfa ya que puede producirse una vasoconstricción generalizada y aumento de la presión arterial (22). Luego de lograrse
un adecuado bloqueo alfa pueden usarse los bloqueantes beta para controlar la
taquicardia y arritmias. Generalmente se utiliza propranolol en dosis de 60-120 mg/día.Su uso implica un control cercano del feto ya que si bien en la mayoría de los casos no se presentaron complicaciones, se ha descripto retardo de crecimiento intrauterino, hipoglucemia, bradicardia y depresión respiratoria y aún muerte fetal. Aparentemente no tiene efectos teratogénicos (26).

Quirúrgico:

El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica (27).
Cuando el diagnóstico se hace antes de la semana 23 de gestación el tumor debe extirparse
ni bien se obtiene un bloqueo alfa adrenérgico adecuado (2). Luego de las 24 semanas el
tamaño del útero gestante dificulta la exploración abdominal y la extirpación del tumor.
Por lo tanto el ideal es demorar la cirugía hasta alcanzar la madurez fetal. En ese momento, siempre bajo alfa bloqueo se realiza una cesárea seguida inmediatamente por la exploración abdominal y extirpación del tumor, o dejando esta para un segundo tiempo según las circunstancias (10).
Dada la posibilidad de extirpación incompleta, recurrencia o metástasis, es esencial el
control de la paciente a largo plazo mediante el dosaje de catecolaminas y sus metabolitos urinarios.
Raramente se presenta la asociación de feocromocitoma maligno y embarazo (28). En este
caso la terapéutica es similar a la descripta siendo también la cirugía el tratamiento de elección.

Bibliografía

Bochan A., Hauser R., Kupferminc M., Grisaru D., Peyser M.R., Lessing J.B. Pheochromocytoma in pregnancy: Case report and review of the literature. Obstet
Gynecol Surv. 50:321-327, 1995.

Harper M.A., Murnaghan G.A., Kennedy L., Hadden D.R., Atkinson A.B. Phaechromocytoma in pregnancy: five cases and a review of the literature. Brit J. Obstet Gynecol 96: 594-606, 1989.

Lamming G.D., Symonds E.M., Rubin P.C. Phaeochromocytoma in pregnancy: still
a cause of maternal death. Clin. Exp. Hyper- In Pregnancy B9: 57-68, 1990.

Hendee A.E., Martin R.D., Waters W.C. Hypertension in pregnancy: toxemia or pheochromocytoma. Am J Obstet Gynecol 105:64-72, 1969.

Sprague A.D., Thelin T.J., Dilts P.V. Pheochromocytoma associated with pregnancy.
Obstet Gynecol 150:432-432, 1984.

Venuto R., Burstein P., Schneider R. Pheochromocytoma: antepartum diagnosis and management with tumor resection in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 150:

Ir a Indice
Home

¿Los normales altos se transformarán en hipertensos?

Dr. Horacio Carbajal
Jefe Sección Hipertensión Arterial. Cátedra D de Med. Interna. FCM. UNLP.
Presidente Comité de Hipertensión Arterial. Federación Argentina de Cardiología.

Esta pregunta encierra dos interrogantes: a) por un lado, si los normales altos son hipertensos y como consecuencia es necesario adoptar alguna decisión con referencia al umbral de presión arterial (PA) con el que se define hipertensión arterial (HA) y b) por otro, si se transformarán en hipertensos con el tiempo. Veamos en qué estado se encuentran estas cuestiones.

Es un hecho conocido, y aceptado hoy, que existe una relación fuerte, lineal y continua entre la (PA) y los riesgos de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad coronaria (EC) (1, 2). En los estudios que han demostrado esta relación no existe un umbral de riesgo que permita separar a los hipertensos de los que no lo son. Por lo tanto, definir HA por encima de un determinado valor es arbitrario. Sin embargo se ha sostenido que tratar a los sujetos con PA mayor o igual a 140/90 mm Hg era mejor que no hacerlo porque los beneficios de la acción excedían los riesgos y costos de la inacción (3) y por este motivo el mencionado nivel de PA sirvió en forma operativa para definir a la HA.

Hace 15 años el JNC clasificó a los individuos no hipertensos con los valores de PA más altos (PA sistólica <140 y PA distólica 85-89 mm Hg) como "normales altos" y recomendó para ellos medidas higiénico dietéticas y un control anual de PA (4). Para esa época, e incluyendo a quienes con estos valores de PA recibían antihipertensivos, la prevalencia de normales altos en EE.UU. fue estimada en 7,5% (5). En La Plata, excluyendo a los hipertensos controlados, la prevalencia de normales altos fue 6,6% (6). Unos años después el JNC-V (7) modificó la definición de los normales altos y agregó en este grupo también a los individuos con PA sistólica 130-139 mm Hg; con esta nueva definición la prevalencia de normales altos en La Plata cambió a 18,0%, siendo más alta en los varones (24%) que en las mujeres (14%) (8). También en La Plata entre los años 1993-1997 en estudiantes universitarios, de ambos sexos y con una edad media de 21 años, la prevalencia de normales altos osciló entre 12-18% (9).

Pertenecer a la categoría de PA normal alta no parece un hecho menor. En este sentido cabe mencionar que, en varones de edad media del estudio MRFIT, se han estimado incrementos de los riesgos relativos (RR) de morir por ACV y EC de 73% y 31%, respectivamente, cuando se pasa de óptimo a normal y de 41% y 30%, para los mismos eventos, cuando se comparan los normales con los normales altos (10). Esto último abona la idea de una fuerte relación lineal y continua entre PA y riesgo aún entre quienes no son hipertensos. Por otra parte en jóvenes normales altos, sin hipertrofia ventricular, se han hallado cambios en el patrón de llenado ventricular izquierdo cuando se los compara con individuos similares pero con PA óptima (11).

Es importante destacar que si a la PA se le adicionan otros factores de riesgo (diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.) o algunas condiciones clínicas perjudiciales (insuficiencias cardíaca o renal, etc.), entonces el riesgo cardiovascular y la posibilidad de morir crecen de manera exponencial y empeora el pronóstico de las enfermedades asociadas. Este hecho alerta sobre la necesidad de un enfoque integral de los pacientes.

Por alguno de los motivos apuntados (falta de un umbral de PA a partir del cual se incremente el riesgo, alta prevalencia de normales altos que eleva el riesgo absoluto de este grupo), sobre los individuos normales altos se ha concentrado gran interés epidemiológico. Probablemente contribuya a este interés el hecho que estos sujetos poseen una probabilidad al menos dos veces mayor de progresar hacia HA (12). Este mayor riesgo de progresar a HA también se ha observado en los niños con PA entre los percentilos 90 y 95 para su grupo de edad y peso, siendo la probabilidad aun mayor si cuentan con antecedentes familiares de HA y con un índice de masa corporal elevado (13). El fenómeno de la progresión de los normales altos a la HA resultó particularmente alarmante en La Plata como puede apreciarse en la tabla 1 (14).

Tabla 1.

Incidencia y riesgo relativo (RR) de HA en 10 años en La Plata^#

	Varones		Mujeres
	PA óptima	PA normal alta	PA óptima	PA normal alta
Incidencia (%)	20,9	64,1	11,3	33,3
RR	1	3,1*	1	2,9*

^{#Modificado
de Carbajal HA et al. (14) *p <0,01
Pero lo más interesante es que algunos
estudios han mostrado beneficios adicionales en

ciertos grupos especiales con un descenso más enérgico de PA. Tal cosa ocurre, por
ejemplo,con la HA asociada con diabetes mellitus o con insuficiencia renal. En la diabetes
esto se atribuye a que, con una PA menor de 130/85 mm Hg, disminuyen la probabilidad de
nefropatía y de retinopatía y su progresión (15,16) y el riesgo de enfermedad
ateroesclerótica (17, 18, 19). Del mismo modo, cifras inferiores a 130/80 se recomiendan
para los hipertensos con insuficiencia renal y si existe proteinuria superior a 1
gramo/día la recomendación es aun más estricta (PA <125/75 mm Hg) (20, 21, 22, 23).
Por estos motivos el JNC-6 mantiene la recomendación de medidas no farmacológicas de
tratamiento para todos los normales altos pero con tratamiento farmacológico de entrada
si asocian diabetes mellitus, insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca. Cuando ya
creíamos desaparecida la preocupación "del fenómeno de la curva en jota" en
una reciente comunicación se alerta sobre el incremento del riesgo de ACV isquémico en
los niveles más bajos de PA diastólica en hipertensos ancianos tratados con drogas (24).
Aunque este tema parece reabrirse, importa señalar sin embargo los niveles extremadamente
bajos de PA diastólica a partir de los cuáles esto se ha observado, menores de 65 mm Hg.

Por lo expuesto, y si a todos los normales
altos les indicamos medidas higiénico dietéticas y a los que asocian alguna enfermedad
grave les recomendamos descender de entrada su PA con drogas, es probable que aceptemos
dentro de un tiempo, también arbitrariamente, que los hoy normales altos son en realidad
hipertensos.
Referencias.
1. McMahon S, Peto R, Cutler
J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbot R, Godwin J, Dyer A, Stamler J: Blood pressure,
stroke and coronary heart disease:Part 1. Prolonged differences in blood pressure:
prospective observational studies corrected for the regression dilution bias: Lancet 1990,
335:765-774.

2. Stamler J: Blood Pressure and High Blood
Pressure. Aspects of Rise. Hypertension 1991, 18 (suppl l): I-95 - I-107.
3. Kaplan NM. Hypertension in the Population at
Large. In Clinical Hypertensión. Ed. Norman N. Kaplan, Seventh edition, Williams &
Wilkins, Baltimore, 1998.
4. The Joint National Committee: The 1984 report of
the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med 1984, 144:1045.
5. Subcommittee on Definitions and Prevalence of the
1984 report Joint National Committee: Hypertension Prevalence and status of awareness,
treatment, and control in the United States: Final report of the Subcommittee on
Definitions and Prevalence of the Joint National Committee. Hypertension 1985, 7:457.
6. Echeverría R, Carbajal H, Salazar M, Riondet B,
Rechifort V, Quaini M. Prevalencia de presión sanguínea normal alta y progresión a
hipertensión arterial en una muestra poblacional de La Plata. Medicina (B.Aires) 1992;
52:145-9.
7. The Joint National Committee on detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure. The fifth report of the Joint National
Committe on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch
Intern Med 1993, 153:154-183.
8. Carbajal HA: Optimal blood pressure and high
normal blood pressure in La Plata, Argentina. Can J Cardiol 1994, 10(7):749-752.
9. Ennis IL, Gende OA, Cingolani HE. Prevalencia de
hipertensión arterial en 3154 jóvenes estudiantes. Medicina (Buenos Aires) 1998;
58:483-491.
10. Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN:
Impact of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular mortality. In
"Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management". Laragh-Brenner,
second ed., Raven Press, New York, 1995, 127-144.
11. Escudero E, De Lena S, Graff-Iversen S, Almirón
M, Cingolani HE. Left ventricular diastolic function in young men with high normal blood
pressure. Can J Cardiol 1996; 12(10):959-964.
12. Leitschuk M, Cupples A, Kannel W, et al.
High-Normal Blood Pressure Progression to Hypertension in the Framingham Heart Study.
Hypertension 1991; 17:22-27.
13. Lauer R, Burns T, Clarke W, et al. Childhood
predictors of future blood pressure. Hypertension 1991; 18 (suppl I):I-74 - I-81.
14. Carbajal H, Salazar M, Riondet B et al. Ten Year
Blood Pressure Trends in Nonhypertensive Inhabitants of La Plata, Argentina. Can J Cardiol
1998; 14 (7):917-922.
15. Mogensen C., Keane W. Bennett P., Jerums G.,
Parving H., Passa P. et al. Prevention of diabetic renal disease with especial reference
to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080-1084.
16. Mogensen CE. Systemic blood pressure and
glomerular leakage with particular reference to diabetes and hypertension. J Intern Med
1994; 235: 297-316.
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood
Pressure Control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713.
18. Samuelssons O, Wilhelmsen L, Elmfeldt D, Pennert
K, Wedel H, Wikstrand J, et al. Predictors of cardiovascular morbility in treated
Hypertension: results from the Primary Preventive Trial in Göteborg, Swedem. J Hypertens
1985; 3:167-176.
19. Gamble G., MacMahon S., Culpan A., Ciobo C.,
Whalley G., Sharpe N. Atherosclerosis and left ventricular hypertrophy: persisting
problems in treated hypertensive patients. J Hypertens 1998; 16:1389-1395.
20. The Joint National Committee on detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure. The fifth report of the Joint National
Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch
Intern Med 1993, 153:154-183.
21. World Health Organization-International Society
of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:
151-183.
22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew M, et al,
for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of a low
blood pressure goal in chronic renal disease: the Modification of Diet in Renal Disease
Study Group. Hypertension, 1997; 29:641-650
23. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD,
Brancati FL, Stamler J. End-stage renal disease in African-American and white men: 16-year
MRFIT findings. JAMA, 1997; 277:1293-1298.
24. Vokó Z, Bots ML, Hofman A, Koudstaal PJ,
Witteman JCM, Breteler MMB. J-Shaped Relation Between Blood Pressure and Stroke in Treated
Hypertensives. Hypertension 1999; 34:1181-1185.
Ir
a Indice

Home

Estudio
RALES

Efecto de la Espironolactona en la morbimortalidad de pacientes con
insuficiencia cardiaca grado III/IV. Estudio RALES (para presentar en la revista de la
Asociación de HTA 18-9-99)
Años atrás se consideraba a la Aldosterona (A) como parte
importante en los mecanismos de la insuficiencia cardiaca (IC) solamente por su papel en
el manejo del agua y sodio corporal, en la actualidad se sabe que ésta hormona además
produce fibrosis miocárdica y vascular, disfunción de los barorreceptores, activación
simpática e inhibición parasimpática. Por otra parte hay evidencias de la existencia de
sistemas locales de producción de A en los vasos y en el corazón, demostrando su
participación activa en la IC no solo por el manejo del agua y sodio corporal sino como
pieza clave en la teoría de la "alteración neuroendocrina de la IC".
Conociendo estos datos resulta interesante preguntarse porque no se han utilizado los
antiandosterónicos antes y la razón parece ser múltiple: en primer lugar no se ha
tenido en cuenta que la inhibición del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (RAAS)
induce solo una inhibición transitoria de la A y que por lo tanto debemos esperar
"escapes de A" cuando tratamos a un paciente con inhibidores de la enzima de
conversión (IECA); en segundo lugar la utilización de Espironolactona (E) presenta
efectos colaterales como la ginecomastia que limitaron ampliamente su uso, y fue
considerado como una contraindicación relativa su uso sumado a los IECA dado que ambos
pueden producir aumento del K sérico (hK).
Por lo tanto el RALES fue diseñado para comprobar la hipótesis de
que el agregado de E, en bajas dosis a pacientes con IC grado III y IV por disfunción
sistólica bajo tratamiento convencional que incluyera un IECA, disminuiría la mortalidad
total. Basándose en la fisiopatologia de la IC el estudio RALES utilizó una "vieja
droga" para cerrar el círculo en la "nueva" teoría neuroendocrina de la
IC.
Luego de determinar en estudios previos que la dosis de 12.5-25 mg
de E estaba asociada con menor aparición de ginecomastia y baja incidencia de hK en los
pacientes tratados con IECA, para el estudio RALES se incorporaron 1663 pacientes en IC
grado III/IV con fracción de ejección £ 35 tratados con diuréticos de asa, IECA y +/-
Digoxina. Se los randomizó doble ciego: a la mitad se le dio 25 mg. de E diario y a la
otra mitad placebo.
El estudio fue discontinuado prematuramente, luego de un periodo
medio de seguimiento de 24 meses, porque en un análisis interno se observaron datos que
comprobaban la hipótesis planteada por los investigadores el grupo con E presentó menor
mortalidad global. Entre los datos obtenidos tenemos que hubo 386 muertes en el grupo
placebo y 284 en el grupo activo lo que se tradujo en una disminución del 30% de la
mortalidad global con un 31% de disminución de la mortalidad por causas cardiacas, esta
última producida por una disminución tanto de la muerte súbita como de la disminución
en la progresión de la IC; hubo un 35% de disminución de la hospitalización por causas
cardíacas y por último se produjo una mejoría significativa, del 30%, de la clase
funcional en el grupo tratado con bloqueantes de los receptores de la A. Estos datos
favorables comenzaron a observarse a los 2 o 3 meses de comenzar el estudio y se
mantuvieron durante el desarrollo del mismo.
Con respecto a los efectos adversos esperados hubo un 10% de hK
severa en el grupo placebo y un 14% en el activo debiendo discontinuar 1 y 3 pacientes en
cada grupo respectivamente, datos que no tuvieron diferencias estadísticamente
significativas; sí las hubo con respecto a la ginecomastia, el 10% en el grupo activo
versus el 1% en el placebo.
No sería razonable adjudicar el beneficio del tratamiento con E en
la IC solamente a su acción sobre la homeostasis hidrosalina, mas aún teniendo en cuenta
que en los estudios previos usando dosis de 25 mg. no hubo cambios en el peso corporal
total ni en el sodio urinario, sino que además habría que tener en cuenta su efecto
"cardioprotector". Teorizando los autores atribuyen la disminución de la
mortalidad y de la hospitalización de este grupo de pacientes a la inhibición de los
efectos de la A logrados por el bloqueo de sus receptores: fibrosis miocárdica y
vascular, perdida de K y Mg, retención de sodio, disfunción de los barorreceptores y
aumento de la actividad simpática, lo cual podría actuar disminuyendo la aparición de
arritmias y mejorando la función de bomba del ventrículo izquierdo.
Por lo tanto los autores sugieren el uso de pequeñas dosis de E
agregada al tratamiento convencional de los pacientes con IC III/IV y fracción de
ejección < 35, ya que su uso disminuye la mortalidad global, la mortalidad cardíaca,
la internación por causa cardíaca y produce mejoría de la clase funcional, teniendo en
cuenta que a menor dosis de E menor probabilidad de ginecomastia y que la asociación con
IECA no aumento significativamente la aparición de hK seias. Faltan aun estudios en
pacientes con IC clase funcional I/II y en aquellos pacientes tratados con Beta
Bloqueantes.
Por último el uso de antagonistas de los receptores de la A no
sólo nos permite comprender mas aún acerca de la fisiopatología de la IC sino que
además tiene implicancias terapéuticas en pacientes con otras patologías que también
se benefician con el uso de IECA tales como los pacientes con hipertensión arterial.

Ir
a Indice

Home
LA AURICULA IZQUIERDA COMO MARCADOR DE DAÑO DE
ORGANO BLANCO.

Dr. Roberto A Ingaramo

Director del Centro de Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares de la ciudad de
Trelew, Chubut.Vice-Presidente del Distrito Nor-Patagónico de la Sociedad Argentina de
Hipertensión Arterial.
Hace pocos años el Framingham Heart Study
demostró que el agrandamiento auricular izquierdo (AI) es un factor predictivo
independiente para stroke y muerte en la población general,¹ debido a la mayor
predisposición para desarrollar fibrilación auricular no reumática, formación de
trombos y embolias.². El SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)
también demostró un significativo incremento en el área auricular entre los pacientes
hipertensos.
El tamaño aumentado de la AI, ha sido
propuesto como un signo temprano de adaptación cardíaca a la hipertensión arterial
sistémica³ (HTA), siendo aún controversial si dicho agrandamiento es
producido por el incremento en la post-carga por si misma o secundaria a los cambios
ocurridos en la estructura y función del ventrículo izquierdo como ser la hipertrofia
ventricular y la disfunción diastólica ^4-5.
Recientemente, Simek y col. puntualizaron que
en pacientes con HTA esencial y función sistólica ventricular izquierda normal, el
tamaño de la AI se correlaciona con el espesor de la pared ventricular y podría reflejar
mejor el tiempo y duración de la hipertensión.⁶
Sin embargo, hay que tener en cuenta que
otros factores que habitualmente acompañan a la HTA se han correlacionado positivamente
con el agrandamiento auricular. Tal es el caso del índice de masa corporal ⁵,
el cual produciría dicho aumento como consecuencia del incremento del volúmen sanguíneo
y de la pre-carga que experimentan los pacientes obesos ^7-8. La edad ^7-9y
el sexo masculino ¹⁰, también han sido propuestos como determinantes del
tamaño de la AI, que en el caso del sexo estaría ligado a la mayor superficie corporal
que presenta el hombre con respecto a la mujer.
Intentando una mayor comprensión sobre el
riesgo que el aumento de la AI produce en los hipertensos, Tezcan H y col. han comparado
su presencia con otros conocidos factores de riesgo. Así, en pacientes con daño de
órgano blanco, el agrandamiento del área auricular mayor de 2,2 cm/m2 se correlacionó
con hipertrofia de VI, y retinopatía hipertensiva, no pudiendo demostrarse una
asociación con microalbuminuria.¹¹
Investigaciones controladas han observado que
los valores elevados de la PA sistólica y la presión del pulso, tendrían mayor
relación con el tamaño auricular ^3-7-12, que con los valores de la PA
diastólica, en donde el agrandamiento de la AI solo estaría presente en aproximadamente
el 5% en la hipertensión diastólica.¹³
Aparte de la ecocardiografía, otro método
de diagnóstico ha sido utilizado para valorar el significado del agrandamiento auricular
en el paciente hipertenso. Así, el Monitoreo Ambulatorio de PA de 24 hs. (MAPA) fue
empleado para comparar la posible relación existente entre los valores tensionales y el
tamaño auricular. Galderisi y col., en trabajos con MAPA, han demostrado que el tamaño
de la AI se relaciona más con los valores de PA obtenidos por este método que con los
valores obtenidos en el consultorio y que el promedio de la PA nocturna es un factor
predictivo independiente del tamaño auricular⁴, no habiendo demostrado
relación con los valores de presión obtenidos durante el día.
En vista de lo mencionado, la presencia de
una AI agrandada podría ser considerada un marcador de riesgo adicional a los conocidos
en los pacientes hipertensos y en especial si se acompaña de hipertrofia ventricular,
disfunción diastólica y sobrepeso.
Teniendo en cuenta los potenciales riesgos
del aumento del tamaño auricular, deberíamos considerar que un importante objetivo del
tratamiento antihipertensivo tendría que ser también la reducción del tamaño del
mismo. Trabajo publicados con diferentes drogas han demostrado la eficacia del tratamiento
para disminuir las dimensiones de la AI.
Ingomar-Werner y col. demostraron, en un
estudio con Quinapril, una reducción auricular a los 7,5± 3 meses de normalizadas las
presiones, con una regresión al tamaño normal en el 85,7% de los pacientes luego de 38
meses de tratamiento¹⁴, ocurrido paralelamente a la disminución de la
hipertrofia ventricular izquierda y a la normalización de la función diastólica. Sin
embargo, Gottdiener, en un trabajo comparativo con Atenolol, Hidroclorotiazida, Captopril,
Diltiazem, Prazosin y Clonidina, si bien demostró que todas las drogas fueron capaces de
reducir el tamaño de la AI, la Hidroclorotiazida mostró la mayor y más significativa
reducción desde las 8 semanas hasta los 2 años de tratamiento. ¹⁵
Por lo tanto, en base a los actuales
conocimientos sobre el significado que el tamaño auricular puede representar en los
pacientes hipertensos, el agrandamiento de la AI, podría ser considerado como un marcador
de daño de órgano blanco y debería protocolizarse su evaluación e implicancia por
métodos de diagnóstico simples y no invasivos como el ecocardiograma y la valoración de
las presiones arteriales de 24 hs., en especial de las nocturnas, a través del MAPA, lo
que puede darnos valiosa información adicional sobre la severidad de la hipertensión.
Resumiendo, el agrandamiento auricular
izquierdo en especial si se presenta en varones obesos y junto a otros marcadores de
riesgo, como ser la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía hipertensiva,
puede ayudar a identificar a un grupo de hipertensos con alto riesgo. El tratamiento
antihipertensivo debería estar orientado a reducir también el tamaño auricular,
quedando por esclarecer aún el beneficio que sobre el stroke y la fibrilación auricular,
se lograría con la reducción a tamaños normales de la misma.
Bibliografía

Benjamin EJ, D’Agostino R, Belanger AJ, et al:
Left atrial size and risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation
1995;92:835-841.
Vaziri S, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D:
Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation: The Framingham Heart
Study. Circulation 1994;89:724-730.
Miller JT, O’Rourke RA, Crawford MH: Left atrial
enlargement: an early sign of hypertensive heart disease. Am Heart J 1988;116:1048-1051.
Galderisi M, Petrocelli A, Fakher A, et al: Influence
of nighttime blood pressure on left atrial size in uncomplicated arterial systemic
hypertension. Am J Hypertension 1997;10:836-842.
Inouye I, Massie B, Loge D, Topic N, et al. Abnormal
left ventricular filling: an early finding in mild to moderate systemic hypertension. Am J
Cardiol 1984;53:120-126.
Simek CL, Feldman MD, Haber HL, et al: Relationship
between left ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other
measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:37-47.
Vaziri SM,Larson MG, Lauer MS, et al: Influence of
blood pressure on left atrial size. The Framingham Heart Study. Hypertension
1995;25:1155-1160.
Lavie CJ, Amodeo C, Ventura HO, Messerli FH: Left
atrial abnormalities indicating diastolic ventricular dysfunction in cardiopathy of
obesity. Chest 1987;19:983-988,
Gardin JM, Henry WL, Savage DD, et al:
Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population
without clinically apparent disease. J Clin Ultrasound 1979;7:439-447.
Valdez RS, Motta JA, London E, et al: Evaluation of the
echocardiography as an epidemiologic tool in asymptomatic population. Circulation
1979;60:921-929.
Tezcan H, Bihorac A, Akoglu E, Oktay A: Association
between left atrial enlargement and target organ damage in essential hypertension. A J
Hypert 1998;11:732-733.
Frohlich ED, Tarazi RC, Dustan HP:
Clinical-physiological correlations in the development of hypertensive heart disease.
Circulation 1971;44:446-450.
Savage DD, Drayer JIM, Henry WL, et al:
Echocardiographic assessment of cardiac anatomy and function in hypertensive subjects.
Circulation 1979;59:623-632.
Ingomar_Werner F, Tönnesmann U, Müller JF: Time
course of complete normalization of left ventricular hypertrophy during long-term
antihypertensive therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypert
1998;11:631-639.
Gottdiener J: Clinical trials of single-drug therapy
for the cardiac effects of hypertension. Am J Hypertens Sup 1999;12:12-18.

Ir
a Indice

Home

ARTICULOS SELECCIONADOS

¿Puede la ecocardiografía identificar pacientes hipertensos leves de
alto riesgo, dejados sin tratar, basados en las actuales guías?
Ebergel E.,Chatellier G., Battaglia G.,Menard J.

Journal of Hypertension 17(6):S817-824, Jun 1999.
Abstract

Objetivo: Determinar si la decisión de tratar o no con drogas a hipertensos leves no
complicados, basada en las guías de la OMS/SIH, coinciden o no con la identificación de
individuos en alto riesgo que se puede efectuar con la ecocardiografía.

Métodos :118 hipertensos leves (TAD 90-105 y/o TAS 140-180 mmHg) fueron estudiados con
ecocardiografía y luego seguidos por 6 meses por un médico que no conocía el resultado
del eco inicial.

Resultados:Se les indicó tratamiento farmacológico a 48 pacientes y 70 permanecieron con
medidas no farmacológicas, siguiendo recomendaciones de las guías OMS/SIH.

Los pac. tratados con drogas presentaron índices ecocardiográficos mayores (p<0.05):
Indice de masa ventricular 83.0 +/- 15.6 vs 75.3 +/- 14.8 g/m²; espesor septal
9.7 +/- 1.7 vs 8.5 +/- 1.3; pared posterior VI 8.4+/- 1.1 vs 7.8 +/- 1.1; espesor relativo
de la pared 0.37 +/- 0.06 vs 0.34 +/- 0.06.

Presentaron una geometría normal 98 pacientes y 20 remodelado concéntrico. El riesgo
coronario a 10 años , calculado por la ecuación de Framingham, fué mayor en los que
presentaron remodelado 10.4 vs 4.2% - p<0.005. Nueve de esos pacientes con remodelado
no fueron tratados con drogas, acorde a los parámetros clínicos a 6 meses de la OMS/SIH.
Conclusión

Siguiendo estrictamente las guías de la OMS/SIH en general se tratan con drogas los
pacientes con mayor compromiso ecocardiográfico, pero un subgrupo de alto riesgo, pues
sufre remodelado concéntrico, queda sin tratamiento farmacológico.

Comentario personal

La ecocardiografía emerge como un método sensible, confiable y bastante accesible en
nuestro país, para estratificar el riesgo CV de pacientes hipertensos leves.

Es necesario solicitar al ecocardiografista informar los parámetros útiles para ello,
que incluyen los descriptos en el trabajo de Abergel y col.

La identificación precoz de pacientes con remodelado concéntrico, situación que en
distintos trabajos ha demostrado mayor riesgo CV y correlación con microalbuminuria,
resistencia insulínica, lesiones precoces carotídeas, etc, es un elemento más para
tomar decisiones clínicas en pacientes en la franja "gris", en los que la
evaluación más completa ayuda en la elección del mejor camino terapéutico
Ir
a Indice

Home

NOCIONES
DE METODOLOGIA CIENTIFICA
Prof. Jorge M. Bianchi¹ y Dr.
Alfredo Coviello²
1Profesor de Metodología de la Investigación
Científica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán

²Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas,
Fundación INELCO, Tucumán.
Este artículo está destinado a
profesionales médicos que pueden necesitar instrumentación para los siguientes
requerimientos: a) evaluar trabajos de investigación científica; b) planificar trabajos
de investigación; c) llevar a cabo los trabajos planificados y d) redactar informes de
investigación.

Conviene señalar previamente que las tareas de investigación científica suponen una
actitud en el investigador que lo lleva a buscar la respuesta a interrogantes más que a
proporcionar información ya conocida por él.

El punto de partida de un trabajo de investigación está dado por el planteo de un
interrogante para el cual no se ha encontrado en la literatura una respuesta
suficientemente satisfactoria. Dicho interrogante es el problema de investigación, y es
una noción diferente a la del tema del trabajo. Este último no necesariamente supone el
planteo de un interrogante específico. Por ejemplo: podemos tener la intención de
estudiar el tema del estrés; sin embargo, sólo podremos iniciar una investigación
cuando nos hallamos planteado una pregunta; ésta podría ser: ¿qué relación tiene el
estrés con la hipertensión?
El interrogante puede tener una respuesta
tentativa previa, por ejemplo, el estrés produce hipertensión. Esto constituye una
hipótesis y tiene la finalidad de orientar la búsqueda de los datos pertinentes para su
confirmación. La planificación de los pasos para obtener los datos necesarios suele
denominarse el diseño del estudio. El diseño puede tener carácter descriptivo o bien
explicativo, según que se intente averiguar a) cómo se presentan los hechos, o bien b)
porqué ocurren los fenómenos; aquí se buscan posibles relaciones causales. Por otra
parte, el diseño puede ser observacional, cuando proviene de fenómenos tales como se
presentan espontáneamente en el mundo natural o social; o bien experimental, en el caso
de que las condiciones para la producción de los fenómenos hayan sido provocadas por el
investigador. Un caso particular de este último tipo de diseño es el llamado ensayo
clínico. Cualquiera sea la decisión que se tome respecto al tipo de diseño a emplear,
es necesario anticipar la población o muestra con la que se trabajará, los instrumentos
mediante los cuales se obtendrán los datos, los procedimientos a seguir y la definición
de las variables. Todo esto nos permitirá obtener la información de base fáctica para
la investigación, que son los datos. Un aspecto que debe ser resaltado es que los datos
constituyen el fundamento sobre los cuales se elaboran los resultados; por ello es
esencial asegurarse de su calidad. Los datos de muchas investigaciones tienen expresión
numérica. Una vez obtenidos los datos corresponde obtener el mensaje que ellos conllevan
a partir del análisis estadístico.
El análisis estadístico de los datos puede
ser de tipo descriptivo o bien inferencial. En aquellos diseños en los que se busca
mostrar cómo se presentan en la realidad las características estudiadas tenemos la
situación de la primera variante; por ejemplo, podemos querer averiguar cuál es la
prevalencia de la hipertensión arterial entre los médicos de la Argentina de acuerdo a
su especialidad. En este ejemplo la presentación de los resultados podría tener la forma
de una media aritmética con su respectiva desviación estándar para cada uno de los
grupos estudiados; en cambio, si el problema de investigación implica el interrogante de
porqué se presenta determinada característica, entonces el diseño habrá requerido
contar con un grupo de control, tanto si se trata de un estudio analítico no
experimental, como de un verdadero experimento o un ensayo clínico. En este caso el
análisis estadístico requeriría la determinación de un intervalo de confianza o bien
la utilización de una prueba de significación para interpretar el sentido de las
diferencias que se pudieran encontrar entre los grupos. Por ejemplo, si se quiere
averiguar cuál es el riesgo de infarto de miocardio por el hábito de fumar se podría
haber efectuado un estudio de casos y controles con pacientes y con personas sanas en las
que se registraron con carácter retrospectivo la presencia o ausencia del hábito de
fumar durante un determinado lapso. La medida en que el infarto de miocardio estuviese
relacionado con el hábito de fumar estaría determinada por un riesgo relativo
significativo según el análisis estadístico inferencial.
Una vez concluida la etapa del análisis de
los datos corresponde interpertar los resultados y redactar el informe correspondiente. Es
usual que el informe tenga una estructura formal que, aunque variable según los editores,
facilita la tarea tanto del redactor del informe como del lector. La estructura del
informe y sus notas principales son las siguientes: Introducción, Método, Resultados,
Discusión. La Introducción indica el planteo del problema, los antecedentes de estudios
anteriores, las hipótesis cuando las hay y un breve anticipo de los resultados. El
Método presenta pormenorizadamente cada uno de los pasos que se siguieron para obtener
los datos de tal manera que cualquier lector pueda reproducir las observaciones
realizadas; caben también bajo este título las indicaciones referentes a la forma en que
se realizó el análisis estadístico. Los Resultados reflejan de modo ordenado las
respuestas a los problemas que se habían planteado en el comienzo de la investigación.
Difícilmente el investigador quede completamente satisfecho con su tarea porque habrá
descubierto nuevos interrogantes, nuevas líneas de abordaje y posiblemente algunas
dificultades durante la marcha del trabajo. Todo esto será motivo para desarrollar la
Discusión de los resultados en la que relacionará sus observaciones con otras de la
literatura. El informe se completa con un título que dentro de su brevedad debe dar una
idea del resultado obtenido para evitar citas erróneas de lectores apresurados, un
resumen acompañado de otro en inglés para los servicios de documentación y una serie de
palabras claves para los bancos de datos. Es importante una buena referencia
bibliográfica de los trabajos que han precedido a la investigación realizada; el aporte
original surgirá de la confrontación con la literatura.
El esquema precedente puede ser una base para
la lectura comprensiva y crítica de trabajos de investigación, para la elaboración de
protocolos y para la redacción de informes de investigación. Así, en presencia de un
artículo el profesional puede preguntarse, ¿me informa la Introducción con claridad el
interrogante o los objetivos de la investigación y sus antecedentes?. ¿El Método
informado me permitiría reproducir los pasos para hacer la investigación?. ¿Los
Resultados constituyen verdaderas respuestas a los interrogantes y se apoyan
verdaderamente en los datos obtenidos?. ¿La Discusión aporta realmente nuevas ideas?
Estas mismas preguntas pueden constituir una guía para la autocrítica de nuestros
propios informes de investigación.
Bibliografía.
-Bazarque, P. y J. Tessler. Método y
técnicas de la investigación clínica. Ediciones Toray Argentina, Buenos Aires, 1982.

-Day, R.A. Como escribir y publicar trabajos científicos. Organización Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., 1996.

-Hulley, S.B. y C}

Editorial
Articulos Originales	- Dietas Hiposodicas - Monitoreo Ambulatorio en pacientes gerontes - Factores geneticos en Hipertension Esencial - Estudio HOT : Tratamiento Optimo .....
Articulos Recomendados	- Funcion y Geometria del Ventriculo Izquierdo ....
Primer Congreso Virtual de Cardiologia	- Que es el 1er. Congreso Virtual de Cardiologia