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DESARROLLADA EN LA SEDE DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, BUENOS AIRES, 19 DE NOVIEMBRE DE 2011.
Se agradece al Dr. Daniel Piskorz, a los miembros de la Comisión Directiva, y a los Dres. Alfie y Rusak, que ofrecieron amablemente las instalaciones de la sede SAHA, y dieron apoyo a la organización de la reunión.
Se hizo una amplia convocatoria a los grupos que utilizan en la práctica cotidiana algún método de evaluación no invasiva cardiovascular mediante técnicas ecográficas, tonométicas, oscilométricas o por impedancia, con la idea de compartir experiencias y facilitar el conocimiento y diálogo entre ellos, con un espíritu similar al de otras agrupaciones en diferentes países abocadas a la evaluación arterial, medicina vascular, e incluso, específicamente, rigidez arterial.
Dado lo avanzado del año, y por los compromisos profesionales, otros congresos cercanos (AHA), cuestiones de distancia, y otras razones de índole personal y familiar muy valderas, varios invitados no pudieron concurrir.
Estuvieron presentes:
Oradores: Dr. Alfie (Hospital Italiano), Dr. Rusak (Hospital de Clínicas), Dr. Nannini (Rosario), Dr. Pereira Redondo (CEMIC), Dr. Forcada (Hospiatl Austral)
Concurrentes: Dra. Fishersohn (CEMIC), Dr. Staffieri (Rosario), Dr. Obregon (Hospital Austral), Dr. Montañana (CEMIC)
El primer punto que se discutió al comienzo, y que se retomó con mas fuerza al final, fue la próxima reunión, en especial por lo fructífera que fue esta en cantidad de temas y la trascendencia de los mismos (por ejemplo, valores de referencia de los métodos, puntos de corte, y significación clínica de los mismos).
Se propuso el día previo al Congreso SAHA 2012 (12 – 14 de abril de 2012), es decir el miércoles 11 de abril de 2012, para facilitar la concurrencia de los Médicos del interior. Al enviar esta minuta se solicita que cada participante proponga temas para elaborar el programa preliminar.
Primera presentación: Dr. Forcada
Actualización de la importancia de la evaluación cardiovascular no invasiva para la prevención primordial, primaria y secundaria. Próximo paso: correlacionar estas alteraciones con los eventos cardiovasculares y como impactan estas determinaciones modificando el riesgo CV (Reestratificación del Riesgo CV, cita: Sillesen H, et al Lancet 2011; 378: 645 y Polack J et al NEJM 2011; 365: 213).
Líneas de investigación: Evaluaciones CV no invasivas en niños, aterosclerosis subclínica en diferentes situaciones clínicas, PP y aumentación central de acuerdo a sexo y edad, Envejecimiento CV temprano (EVA), enfermedad vascular, inmunidad e inflamación, Disautonomias y alteración de baroreflejos en hipertensos, EPCs y enfermedad CV, Depresión y otros transtornos de la personalidad y alteraciones vasculares. Colaboró en la presentación el Dr. Obregón, en especial con la experiencia en niños.
Finalmente se presentó un breve resumen de lo presentado en la Reunión de ARTERY 11, ocurrida en Paris en Octubre de 2011. (Se adjunta al final de este informe)
Segunda presentación: Dr. Rusak
Presentó la larga experiencia del centro (no solo nacional sino incluso internacional) con medición sincrónica de la VOP carótido femoral en diferentes poblaciones de pacientes, y evaluando el efecto del tratamiento sobre la misma.(Bellido C et al J Clin Hypertens 2006; 8: 555)
Además, han usado la determinación de la velocidad carótido radial para determinar exitosamente la función endotelial y sus variaciones en pacientes hipertensos y diabéticos. (Rusak E et al J Clin Hypertens 2010; 12: 495)
Se propuso realizar las determinaciones utilizando la técnica de VOP y correlacionarlas con el test de vasodilatación mediada por flujo determinada por ecotracking.
Tercera presentación : Dr. Nannini
El Dr. Nannini presentó datos de su trabajo con Hemodyn 4, un analizador múltiple de EIM, placas, VOP y Función Endotelial.
Un aspecto fundamental de esta presentación fue la polémica alrededor de los puntos de corte de la VOP para determinar anormal o no, y como expresarlo en el informe, basados en el estudio epidemiológico europeo (Boutouryie P et al European Heart J 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq165).
Fundamentalmente, el problema es que la media en determinados grupos (ancianos y jóvenes) tiene desvíos estándar muy amplios, y considerar dos desvíos para el corte normal lleva a valores poco creibles, y ampliamente por fuera de los puntos en que aumenta el riesgo CV (por ejemplo en un paciente de 60 años 17 m/s).
La propuesta de Alfie era tomar los valores de referencia con valores normales de presión como “ideales”, y no los correspondientes por estrato de presión sistólica.
A este argumento se contrapuso que la edad y la PAS son determinantes fundamentales de la VOP, y aun más en los pocos estudios poblacionales estos parámetros entran en la ecuación para el cálculo de riesgo, y por lo tanto lo mas lógico sería usar los limites por estrato.
Lo que resta es desarrollar una fórmula de regresión múltiple para establecer una función, pero el problema ahora es determinar si lo más importante es determinar el desvio del valor medio de una población o cuando el punto de corte significa un aumento del riesgo CV. Evidentemente el tema queda abierto a reflexión, ampliar la experiencia local, y eventualmente mayores estudios de la evidencia existente.
Algo similar será discutido en la presentación siguiente con el EIM.
Luego el orador presentó datos que mostraban que no hay correlación entre la VOP determinada por impedancia corporal, al igual que lo mostró el Dr. Rusak con el BMI.
Dos temas interesantes presentados a discusión por Diego Nannini fueron la carga aterosclerótica, su determinación y el impacto sobre el pronóstico CV, con bibliografía muy interesante (Int Angiol 2010;jun (3): 216). Presentó datos interesantes de la evaluación del IMT femoral, cuya significación aun queda por establecer.
Finalmente su propuesta de investigación fue correlacionar el volumen minuto, y aun mejor, el indice cardíaco (medidos por cardiografía por impedancia) con el diámetro carotídeo (medido por Hemodyn 4). En un pequeño grupo de pacientes observaron una correlación lineal estrecha, y por otro lado observaron una relación inversa entre compliance arterial (por cardioimpedancia) y la VOP (por Hemodyn), por lo tanto la rotura de la correlación entre el diámetro y el IC podría determinar un cierto desacoplamiento.
Cuarta presentación: Dr. Pereira Redondo
El orador presento una extensa revisión del método de medición de IMT, de los criterios de normalidad o al menos el rango esperable, y los criterios para determinar la presencia de una placa ateroscleróticas, con una abundante e interesante revisión bibliográfica.
Citas:
Estudio ARIC Stroke 1993; 24: 1297
Estudio CHS Stroke 1992; 23: 1752
Estudio CAFÉ CAVE Atherosclerosis 2001; 156: 379
Estudio BIOIMAGE Am Heart J 2010; 160: 49
Estudio GENIC Stroke 2005; 36: 1741
Circulation 2007; 116: 32
Estudio CAPS European Heart J 2010; 31: 2041
Estudio ISMIR Angiology 2010; 443: 448ª
Estudios ARBITER NEJM 2009; 361: 2113
Armentano R et al Rev Urug Cardiol 2010; 25: 105
Se discutió también el momento del ciclo en que medir el EIM, aun cuando las guías establecen sobre el QRS.
Finalmente, concluyó con las mismas dudas metodológicas sobre la VOP, con una consideración más extensa sobre la medición de la distancia carótido femoral, y cuál es la manera más representativa de determinar la longitud del tracto aórtico, y la necesidad de establecer valores de referencia que pueden no ser los mismos que los indicadores pronósticos. Propuso medir regularmente la compliance instatánea calculada por Hemodyn, pero se hizo la salvedad que para ser aórtica debería tomarse la PP central y medir el diámetro aórtico, idealmente en epigastrio.
Quinta presentación y comentarios: Dr. Alfie
Fundamentalmente hizo varias propuestas de trabajos conjuntos y de temas para investigar.
Reforzó algunas de sus intervenciones, como la medición del IMT sobre QRS, tomar como referencia la VOP con presión arterial normal para la década correspondiente, y como medir con más precisión la distancia carótido femoral (distancia directa menos el 80%), con la que concordamos la mayoría, y así lo establece la bibliografía más reciente, refrendado por estudios con RMN.
La primera propuesta de investigación fue comparar la VOP carótido femoral con la carótido radial, dado que en su experiencia estas se cruzan con la edad (algo similar describimos en el Hospital Austral con la aumentación periférica y las PP periféricas y centrales).
La segunda es una correlación entre IMT con el índice de masas ventricular o la microalbuminuria, y establecer el valor junto a otros marcadores de riesgo.
La tercera fue el análisis del comportamiento de la PP central y la VOP en insuficiencia cardíaca, al igual que la relación PP central / periférica en estos pacientes.
Finalmente concordó en evaluar la relación PP central y diámetro aórtico para medir la compliance instantánea.
Con gran entusiasmo, enorme curiosidad e interesantes dudas, dimos por concluida la sesión, esperando continuarla con un grupo más grande en la próxima jornada pre Congreso SAHA.
RESUMEN DE ARTERY 11, PARIS, 13 – 15 DE OCTUBRE DE 2011
ARTERY es una sociedad internacional que se reúne desde hace 11 años, cuando 8 celebres expertos en temas de evaluación vascular no invasiva se congregaron bajo la dirección de John Cockroft (Dres. Safar, Laurent, Van Bortel, Westerhof, O Rourke, Nichols, Mitchel) en Gales. Fueron congregando a otros expertos, de la talla de los Dres. Cruickshank, Boutouryie, Wilkinson, Vlachopoulos, Segers, y este año llegaron casi a 300.
Si les interesan mas datos pueden ingresar al sitio www.arterysociety.org.
El año que viene ARTERY 12 será en Viena, y promete continuar la escalada de alto nivel científico y abundante intercambio con los principales líderes del area.
En las sesiones se tratan todos los temas de evaluación vascular y cardíaca no invasiva, tanto de investigación básica como clínica, en equilibrio.
Este año la grandes novedades fueron los grandes estudios observacionales de IMT y de PP central, que se suman al de VOP del año pasado, que reúnen datos de varios países, y mas de 20.000 sujetos y permiten establecer los valores de referencia tan necesarios.
La reunión focalizó principalmente en las mediciones de presión de pulso central y el fenómeno de las ondas de reflexión, y en especial, la relevancia clínica de estos parámetros al igual que su futuro como parámetros de uso corriente.
En segundo nivel de importancia sigue la VOP, e hizo irrupción tanto en trabajos como en conferencias la evaluación de la microcirculación, tanto como nos acostumbraron los Dres. Mulvany y Schiffrin con biopsias glúteas, hasta novedosos metodos de evaluación de la retina que presentó el Dr. R Schmieder.
Sin más, espero las propuestas de cada uno de ustedes para empezar a elaborar un programa tentativo para nuestra próxima “reunión de amigas y amigos de la evaluación cardiovascular no invasiva” pre SAHA en abril de 2012
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