| DOPPLER RENAL NORMAL e HIPERTENSION RENOVASCULAR |
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El ultrasonido bidimensional y las técnicas de doppler pulsado, color y
doppler de amplitud
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a temas DOPPLER DUPLEX Un sistema duplex es aquel que permite obtener simultáneamente una imagen morfológica bidimensional y un registro de la curva de doppler del vaso estudiado. El efecto doppler determina, a través de un cálculo matemático, la velocidad de un objeto que se mueve, en este caso la sangre. Es así como se obtienen curvas de velocidad versus tiempo, que nos permiten evaluar hemodinámicamente el vaso. En relación a las curvas de velocidad, se diferencian dos tipos principales. Una de baja resistencia caracterizada por un flujo anterógrado continuo, tanto en sístole como en diástole, reflejando una baja resistencia vascular distal (vasodilatación). Se encuentra en arterias que irrigan órganos,como cerebro (carótida interna) y riñón (arteria renal). Otra es la de alta resistencia que presenta un componente diastólico reverso dado por un aumento de la impedancia (resistencia) distal (vasoconstricción). Se encuentra en arterias periféricas, como la arteria femoral común. Fig 2.
DOPPLER RENAL NORMAL Las arterias renales se originan de la aorta. Al llegar al hilio se dividen en una rama anterior y posterior y luego en las segmentarias. De estas se originan las interlobares y arcuatas y luego las interlobulillares de las que nacen las arteriolas aferentes del glomérulo renal. Existen vasos anastomóticos entre arterias capsulares y las corticales. Un 20% de los pacientes tiene arterias accesorias, que son segmentarias que nacen directamente de la aorta. Las curvas de doppler registradas a nivel de arteria renal y vasos intrarrenales se caracterizan por: (Fig 3a y 3b)
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Ir a temas El 1 al 5% de los pacientes hipertensos presenta una hipertensión secundaria. De estos la mayoría son renovasculares. Clínicamente se sospecha en una hipertensión de inicio brusco en paciente menor de 30 años o mayor de 50, severa y de difícil manejo y en el contexto de una enfermedad vascular difusa. Además cuando se detecta un soplo abdominal o se desencadena una insuficiencia renal aguda por el uso de inhibidores de enzima convertasa. FISIOPATOLOGÍA Una estenosis significativa de la arteria renal (ramas o accesorias), va a determinar hipoperfusión y por lo tanto isquemia del riñón (o parte de él). Esto estimula la liberación de renina por el complejo yuxtaglo-merular la cual aumenta la producción de angiotensina II (AII). La AII en circulación periférica produce vasoconstricción y liberación de aldosterona con retención de sodio, lo que lleva a elevación de la presión arterial. A nivel renal, produce vasocons-tricción de preferencia de la arteriola eferente, lo que mantiene la VFG y por lo tanto, hasta ciertos límites, la función excretora del riñón. Al proporcionar un inhibidor de la enzima convertasa (captopril), se inhibe la producción de AII. En personas normales, como no está estimulada la AII constantemente y la VFG no depende de ésta, al administrar captopril no hay cambios. En HTRV, la VFG del riñón isquémico se mantiene gracias a la AII, por lo tanto al administrar captopril, la filtración glomerular y el flujo urinario disminuyen. En este fenómeno se basa el cintigrama renal con captopril. Esto mismo explica el porqué en un paciente con estenosis bilateral de la AR o riñón único, la administración de un inhibidor de la enzima convertasa , hace caer la función renal global e incluso puede inducir una insuficiencia renal aguda (IRA). Uno de los problemas que debe enfrentar el clínico y el radiólogo es que no todas las estenosis de arteria renal se asocian con hipertensión renovascular. Por otro lado, pacientes con hipertensión esencial pueden tener una estenosis de arteria renal no significativa o tener asociada una hipertensión renovascular. La enfermedad renal isquémica, producida por compromiso estenótico múltiple de la vasculatura renal, se manifiesta por daño renal y no necesariamente una HTA. Por lo tanto una de las dificultades más importantes es determinar el grado de participación de estenosis anatómicas de vasos renales en una hipertensión arterial o enfermedad renal isquémica. ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL (EAR) En un 95% de los casos es producto de la ateromatosis o de la enfermedad
fibromuscular. La primera se ve en pacientes mayores de 50 años, en su mayoría
hombres, con compromiso principalmente proximal de la arteria renal principal y
bifurcaciones. La enfermedad fibromuscular se presenta en pacientes jóvenes, en
su mayoría mujeres, con compromiso especialmente tercio medio y distal de la
arteria renal. ULTRASONIDO- DOPPLER La prevalencia de la HTA ha llevado a la búsqueda de un método de estudio barato, no invasivo y efectivo para la detección de la estenosis de una arteria renal. En la actualidad la angiografía es considerada el estándar de oro, pero es invasiva, costosa y no proporciona información a cerca de las repercusiones fisiopatológicas intrarrenales. El cintigrama renal con captopril es no invasivo, con grados razonables de sensibilidad y especificidad, aportando importante información fisiológica del riñón, pero que es limitado en los casos de estenosis bilateral y puede ser influído por la dieta y medicación del paciente. El estudio doppler duplex permite la visualización directa de los riñones y su vasculatura (modo B y color) y la medición de velocidad flujo (doppler), proporcionando tanto información anatómica como funcional. No es afectado por medicación, dieta ni compromiso bilateral. También es útil en la evaluación de procedimientos de revascularización. Existen dos métodos de evaluación con doppler de la EAR. Primero el directo, a través del estudio de la AR e indirecto estudiando las repercusiones de la EAR en el árbol arterial renal distal. 1. ESTUDIO DIRECTO: Fig. 4a y 4 c Consiste en la evaluación directa del segmento estenótico a través de las alteraciones hemodinámicas al doppler, requiriendo el estudio de toda la arteria renal. Es operador dependiente, consume mucho de examen (1-2 horas) y está limitado por la contextura y meteorismo del paciente, presencia de incisiones, calificaciones vasculares y de arterias accesorias. Dadas estas limitaciones se ha descrito entre un 10 a 48% de falla del examen (no concluyente)(7).
Criterios diagnóstico:
B. ESTUDIO INDIRECTO: Una estenosis arterial significativa (mayor de un 70%) produce cambios en la morfología de la curva a nivel distal, con desaceleración sistólica y disminución de la velocidad. Criterios diagnósticos:
Desventajas de estudio indirecto:
A pesar de más de una década de experiencia y trabajos en el estudio de la estenosis de la arteria renal con doppler, su rol es aún discutido. Los primeros trabajos se orientaron al estudio directo a través de la velocidad y/o el índice Arteria renal/Aorta, observándose un amplio rango de sensibilidades y especificidades (desde 0 a 93% de sensibilidad y desde 37 a 97% de especificidad). Posteriormente se estudiaron los índices indirectos, más fáciles de obtener, pero difíciles de interpretar, con también grandes diferencias estadísticas entre los distintos autores (sensibilidades entre un 66 a un 100% y especificidades entre un 48 a un 100%). Actualmente coincidimos en que es necesario tanto el estudio directo, de todo el trayecto de la arteria renal y sus bifurcaciones, como de la vasculatura distal (hilio renal e intrarrenal). Los hallazgos deben interpretarse en relación al estado de toda la vasculatura del paciente. El mejoramiento de la tecnología y el uso de coadyuvantes (fármacos, ecorealzadores), tienen un importante rol que jugar en el futuro de esta técnica de examen. REFERENCIAS
Dra. Paola Paolinelli Grunert. |
