|
Las alteraciones
hipertensivas durante el embarazo son una importante
causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo
el mundo.
Las pacientes embarazadas hipertensas están predispuestas al
desarrollo de complicaciones potencialmente
mortales ; desprendimiento de placenta, coagulación intravascular
diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y renal.
El número de mujeres que presentan hipertensión en el curso
del embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencias
hasta del 20 % si la paciente es nulípara.
A su vez, la prevalencia de hipertensión crónica en
los embarazos difiere según la etnia y el area geográfica
que se considere entre el 1 y el 5%.
Definición de
Hipertensión en el embarazo
.
La presión
arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo,
llegando incluso a valores de 15 mm. Hg. por debajo de los niveles previos
al embarazo.
Estas
fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en
aquellas hipertensas crónicas.
La hipertensión arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la
base de la presión arterial absoluta, la presión arterial media ó una
elevación de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando
como referencia la presión arterial basal en el primer trimestre.
De todas éstas opciones el criterio de tomar los valores absolutos de
presión arterial sistólica y diastólicas impresiona ser el criterio más
razonable y práctico.
Aunque valores absolutos de Presión sistólica mayores de 140 mm. Hg.
pueden ser niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo
de la madre y el feto, es la presión
diastólica igual ó mayor de 90 mm. de
Hg, el valor que sirve en forma simple y
práctica para definir Hipertensión arterial en el embarazo.
Efectivamente, éste nivel de presión diastólica es un punto de corte en
el cuál la mortalidad perinatal aumenta en forma significativa.
Es fundamental la confirmación de los registros de la Presión Arterial
en por lo menos dos oportunidades separados por un intervalo de 4 hrs. y
si es posible confirmar las cifras con medidas de la presión en forma de
automonitoreo.
La posición de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin
de obviar los cambios tensionales, a veces, significativos que se producen
en la presión acostada ó durante el decúbito lateral izquierdo.
Es importante el registro de la fase IV y la V fase de Korotkoff como
medida de la presión diastólica( :130–80-20) aunque en términos prácticos
se utilize la Fase IV.
Clasificación
Las mujeres
con aumento de la presión arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguiente grupos:
Hipertension
Cronica
Preeclampsia-Eclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertension Cronica
Hipertension Transitoria |
Hipertension Crónica
Se define como la
hipertensión Arterial ( Igual ó Mayor a 140/90 ) que está presente y es
observable previa al embarazo ó que se diagnostica antes de la 20a.
semana de gestación.
La hipertensión que se diagnóstica desde el comienzo del embarazo y que
persiste más allá del día 42 posterior al parto también debe
clasificarse como Hipertensión crónica.
Dada la disminución de los niveles tensionales que ocurren en las
hipertensas durante el primer trimestre del embarazo es importante no
confundir como Preeclámptica a la hipertensa crónica.
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Preeclampsia
Es definida como el
incremento de la presión arterial acompañada de edema, proteinuria ó
ambos que ocurre después de la 20 a. semana de gestación.
Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnóstico
de Hipertensión:
a) Aumento de la Presión sistólica 30 mm. Hg ó
mayor
b) Aumento de la Presión diastólica 15 mm. Hg ó mayor
Ambos valores comparados con respecto a los previos
a las 20a. semanas.
Si éstos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son
suficientes para considerar el criterio de presión para definir la
Preeclampsia.
Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy
jóvenes pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para
el diagnóstico de Preeclampsia.
La otra determinación necesaria para el diagnóstico
de Preeclampsia es la Proteinuria. Esta se define como la excreción de
300 mgrs. ó más de Proteína en una exámen aislado de orina de 24 hrs.
La proteinuria es en general un signo de aparición tardío en el curso de
la Preeclampsia y aunque no es específica, su aparición refuerza el
diagnóstico.
El edema se hace evidente clinicamente ó por el rápido incremento de
peso aún sin evidencia de edema.
Los factores que
predisponen a pacientes a la preeclampsia son los siguientes:
*
PRIMIGESTA
* HERENCIA
* EMBARAZO GEMELAR
* DIABETES
* ENFERMEDAD RENAL
* INHIBIDOR LUPICO |
* EDAD < 21 ó > 35 años
* HERENCIA
* OBESIDAD
*
HIPERTENSION CRONICA
* ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA |
|
El cuadro de la
preeclampsia presenta un amplio espectro que va desde formas leves a
extremadamente severas con elevada morbimortalidad maternofetal.
En muchos casos la progresión del cuadro es lenta y nunca pasa de una
forma leve. En otros,
la minoría, la enfermedad progresa rápidamente a
formas graves en el trascurso de días ó semanas.
En algunos la progresión a formas severas y Eclampsia se hacen en horas.
Por ésta razón ,desde el punto de vista del manejo clínico,
la
Preeclampsia debería ser " Sobrediagnosticada" ya
que muchas veces un
manejo preventivo y agresivo evita las erráticas
evoluciones a formas graves y la Eclampsia.
Eclampsia
|
La Eclampsia se
define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a encefalopatía
hipertensiva
en una paciente preeclámptica, no atribuídas a otras
causas.
Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos.
Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las
manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones
pueden producirse hasta 6 días después del parto.
En algunas pacientes el cuadro eclámptico puede estar constituído por
"auras", dolor epigástrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.
La hipertensión arterial puede ser severa, aunque está bien definido que
:
las convulsiones pueden ocurrir aún con mínimas
elevaciones de la presión arterial.
La Proteinuria y los edemas son significativos y se
presentan en conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardíaca y/o
renal. |
Preeclampsia
sobreimpuesta a Hipertensión arterial crónica
El diagnóstico de ésta
condición se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales
( >30 mm. Hg. de Presión sistólica ó > 15 mm. Hg de Presión
diastólica ) junto a la aparición de Proteinuria y Edema generalizado en
una paciente portadora de Hipertensión crónica previa. Es la forma clínica
de peor
pronóstico fetal.
El diagnóstico de preeclampsia sobreimpuesta es particularmente difícil,
sobre todo en mujeres que reciben medicación antihipertensiva . Esta
puede enmascarar ascensos tensionales que suceden en las primeras fases de
la preeclampsia sobreimpuesta y que transcurren sin proteinuria evidente.
Una ayuda en el diagnóstico pueden constituirlo el descenso del recuento
plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de acido úrico y
fundamentalmente evidencias de afectación de
órganos blanco por la HTA
crónica previa. |
Hipertensión
Transitoria
Hipertensión transitoria
se llama al desarrollo de presión arterial elevada durante el embarazo ó
en las primeras 24 hrs. post-parto sin otros signos de preeclampsia ó
hipertensión preexistente.
Se considera a la Hipertensión transitoria como una fase "Preproteinúrica
de la preeclampsia "
y a veces una recurrencia de la hipertensión crónica
con cifras disminuídas hacia la mitad del embarazo.
A menudo la Hipertensión transitoria impresiona ser una manifestación de
una Hipertensión arterial
latente puesta de manifiesta por el embarazo.
La Hipertensión transitoria tiene un elevado grado de recurrencia en
embarazos sucesivos, y es probablemente la base para un diagnóstico erróneo
de preeclampsia en pacientes multíparas.
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|
El laboratorio en el
Diagnóstico de la Hipertensión durante el embarazo
Los análisis de
laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensión durante el embarazo.
Los pacientes que presentan presión normal durante el embarazo pero que
han tenido:
+
Hipertensión Arterial Previa
+ Hipertensión
Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero )
+ Diabéticas
+ Portadores de
enfermedades del Colágeno
+ Enfermedad
Renal parenquimatosa
se encuentran en
elevado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo.
Es imprescindible pues contar con datos bioquímicos basales específicos,
que puedan
ser comparados con datos evolutivos durante el embarazo.
Aquellas pacientes con hipertensión previa a las 20 semanas tiene mayor
tendencia a
tener distintas formas de hipertensión secundaria, éstas
incluyen: las enfermedades renales parenquimatosas, el aldosteronismo
primario y el feocromocitoma.
Las determinaciones de laboratorio específicas para descartar éstas
patologías son de fundamental importancia en el diagnóstico.
Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de
rutina frente a
la paciente embarazada con Hipertensión Arterial
posterior a la 20a. semana.
|
| Hemoglobina
y Hematócrito |
|
-- |
La
hemoconcentración favorecen el diagnóstico de preeclampsia
y es
un indicador de severidad.
Los valores pueden descender en presencia de hemólisis . |
|
|
-- |
Signos
de Anemia Hemolítica microangiopática (Esquiztocitosis) sugieren
el diagnóstico de Preeclampsia. Puede estar presente
aún con
niveles levemente aumentados de Presión Arterial. |
|
|
-- |
La
disminución de éste recuento sugiere
preclampsia severa. |
|
|
-- |
Evaluación
de Proteinuria de 24 hrs. |
|
|
-- |
Niveles
anormales ( Mayores de 0.8 mgrs)
ó en aumento
asociados oliguria sugieren preeclampsia severa . |
|
|
-- |
Niveles
anormalmente altos (> 4,5 -6 mgrs
) ayudan
en el diagnóstico diferencial de preeclampsia y
son fieles indicadores de severidad de la enfermedad. |
|
|
-- |
Niveles
elevados están asociados a hemólisis y
afectación hepática sugiriendo preeclampsia severa. |
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TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Tratamiento no
Farmacológico en Pacientes con Hipertensión crónica
La supervisión médica
contínua es fundamental en el manejo de la embarazada con hipertensión
crónica.
Es altamente conveniente, dentro de lo
posible el manejo no farmacológico de la presión arterial.
Las estrategias usualmente usadas en las pacientes
hipertensas no embarazadas no están indicadas en la embarazada con
hipertensión previa.
La reducción de peso no está
recomendada en las hipertensas grávidas. La
reducción de peso sólo estaría recomendada en pacientes hipertensas crónicas
que desean planificar un embarazo.
La reducción del volúmen plasmático en la hipertensa embarazada
contraindicarían la restricción de sodio ,salvo en pacientes con
enfermedad renal previa y clearance de creatinina reducidos ó en
pacientes con hipertensión sal-sensitiva reconocida.
La restricción de la actividad física es una medida conveniente en el
transcurso del embarazo porque favorece la disminución de la presión
arterial, promueve la diuresis y disminuye las posibilidades de parto
prematuro.
El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente prohibidos
durante todo el trascurso del embarazo.
Tratamiento farmacológico
La mayoría de las
mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve a moderada tienen una
muy baja tasa de complicaciones cardiovasculares en el trascurso del
embarazo y mayoritariamente dan a luz niños a término y saludables.
No obstante, las hipertensas grávidas presentan un riesgo aumentado para
el desarrollo de Preeclampsia con aumento de la morbimortalidad fetal.
El objetivo es pues, minimizar los riesgos tempranos de la hipertensión
arterial materna y prevenir la aparición de preeclampsia evitando los
tratamientos que pongan en peligro la salud fetal.
Cuando la presión arterial materna alcanza o
supera los niveles de 100 mm. Hg. de presión diastólica
indiscutiblemente debe comenzarse el tratamiento antihipertensivo
farmacológico.
Es materia de discusión si los niveles inferiores
de presión diastólica deben ser tratados.
No hay datos disponibles y concluyentes si el tratamiento preventivo ó el
refuerzo de la medicación antihipertensiva previa, antes de la mitad del
embarazo previene la aparición de preeclampsia.
Es indiscutible, no obstante, la necesidad de acentuar todas las medidas
de monitoreo clínico materno y fetal durante todo el trascurso del
embarazo.
El tratamiento farmacológico de la hipertensa grávida implica el
conocimiento profundo de la eficacia y los mecanismos de acción de las
distintas drogas antihipertensivas y el efecto a corto plazo y largo plazo
sobre la salud fetal.
La única droga probadamente útil a éste respecto es la Alfa Metil Dopa
en dosis de 500-2000 mgrs./día. No altera el monitoreo fetal y no se han
descripto casos de teratogénesis.
De todas maneras es preciso consignar que desde el punto de vista teórico,
salvo los inhibidores de la enzima
convertidora y la clonidina (en el primer trimestre ),
el resto de las drogas usualmente usadas para el tratamiento de la
Hipertensión crónica no presentan contraindicaciones absolutas y no se
han demostrado aumentos de la morbimortalidad fetal.
Presentamos a continuación una lista de agentes antihipertensivos en
consideración para su uso como alternativas ó complemetarios al uso de
Alfametildopa.
BetaBloqueantes
Hay suficiente evidencia
acumulada sobre el uso y la seguridad del uso de los betabloqueantes en la
hipertensión crónica asociada al embarazo.
Igualmente seguros impresionan la combinación de bloqueantes alfa-beta
(labetalol) y en estudios comparativos con betabloqueantes y
alfametildopa, no han surgido diferencias en su efectividad.
Debe consignarse como precaución algunos estudios que sugieren retardo en
el crecimiento fetal, disminución de la frecuencia cardíaca fetal y la
habilidad del feto para superar el stress hipóxico
ante el uso durante
largo tiempo de los bloqueantes beta.
Bloqueantes Cálcicos
El uso de los bloqueantes
cálcicos han sido relativamente poco usados en el manejo a largo plazo de
la hipertensión en el embarazo. Es impropia pues una recomendación explícita
sobre su uso en el embarazo .
Diuréticos
Los diuréticos
no constituyen una droga de primera línea para el tratamiento de la
hipertensión crónica asociada al embarazo . No
obstante si su uso estuviera indicado los diuréticos en
menores dosis a las habituales pueden
contribuir a potenciar la acción de otros agentes antihipertensivos. Debe
tenerse particular precaución y contraindicarse en aquellas situaciones
en donde la perfusión uteroplacentaria está disminuída como en la
preeclampsia y el retardo franco del crecimiento uterino.
Vasodilatadores
La Hydralazina en
combinación con betabloqueantes han demostrado eficacia y seguridad en el
tratamiento de la Hipertensión crónica en el embarazo aunque no deberían
ser usados como tratamiento de primera línea.
Sumariamente digamos que las conclusiones de los distintos consensos sobre
el manejo de la hipertensión crónica durante el embarazo, si bien
recomiendan una terapia antihipertensiva juiciosa y controlada no hay
evidencias concluyentes que ésta mejore la superviviencia fetal. Sólo el
tratamiento con alfa-metildopa ha demostrado claramente disminuir las pérdidas
estacionales hacia la mitad del embarazo.
La vigilancia y el monitoreo fetal deben indicarse en cualquier
circunstancia en que la madre presente elevación aguda ó crónica de las
cifras tensionales.
La vigilancia fetal incluye la determinación del apropiado crecimiento
fetal.
Los métodos de ésa determinación sobrepasan los límites de ésta guía
y requiere el concurso médico especializado multidisciplinario.
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|
El eje central de la
prevención de la preeclampsia es la identificación de las pacientes de
alto riesgo, seguido de un monitoreo estrecho de la evolución de las
cifras tensionales, el cuadro clínico y el laboratorio de los pacientes.
De esa forma quizás no logremos evitar la Preeclampsia , pero sí
prevenir sus consecuencias sobre la madre y el feto.
Aunque se han ensayado varias estrategias farmacológicas (Aspirina y diuréticos
) y dietéticas (dietas hiposódicas y con bajo contenido proteico ),
ninguna de ellas han probado a largo plazo prevenir o minimizar la
severidad de la preeclampsia.
Innumerables estudios indican que los cambios en la reactividad vascular,
el volúmen plasmático y la función renal anteceden, a veces en meses a
la aparición de los primeros signos de preeclampsia
( la hipertensión
arterial, la excreción aumentada de proteínas y la retención de sodio
).
La Proteinuria, el indicador clínico más válido de preeclampsia, es un
elemento a menudo tardío en su aparición.
No obstante la aparición de proteinuria, la aparición de edemas ó
aumento de peso desmedido y la aparición de variaciones de la presión
arterial continúan siendo a pesar de las excepciones y sus limitaciones
los signos que obligan a plantear un seguimiento más estricto de la salud
materna y fetal.
Los siguientes
signos son indicadores ominosos en la evolución de la Preeclampsia
|
*
Presión Arterial sistólica > de 160 ó una Diastólica >
de 110 mm. Hg.
* Proteinuria mayor de 2 gms. en 24 hrs.
* Valores de Creatinina en aumento > 90 mgrs/lt.
* Recuento plaquetario < 100.000 plaquetas .
* Evidencia de anemia hemolítica microangiopática con L.D.H.
aumentada
* Elevación progresiva de enzimas hepáticas (T.G.O.- T.G.P.)
* Cefaleas u otras alteraciones cerebrales ó visuales .
* Dolor epigástrico* Hemorragia retiniana, exudados ó edema de
papila
* Edema de Pulmón . |
Una vez que los
cambios de presión arterial comienzan a observarse en una paciente con
alto riesgo preeclámptico debería repetirse una segunda visita dentro de
las próximas 48 hrs. Está indicado también un análisis inicial para
determinar proteinuria
Estas medidas están dirigidas a determinar el patrón evolutivo y la
necesidad de medidas de monitoreo más agresivas.
Si la condición de la paciente permanece estable ,es aconsejable una
nueva visita semanal . Si la situación de la paciente se deteriora existe
la indicación perentoria de hospitalización para el seguimiento más
estricto de la paciente y el feto.
Los niveles de presión arterial, la diuresis diaria, la retención hídrica
así como la determinación del recuento de plaquetas, el nivel diario de
creatinina y el nivel de acido úrico determinarán al igual
que la
aparición de signos clínicos de afectación del sistema nervioso central
(cefaleas, desorientación , síntomas visuales) la decisión de continuar
el embarazo.
El reposo absoluto en cama es una medida razonable aunque de eficacia no
establecida.
La
restricción estricta de sodio, el uso de diuréticos ó aspirina no
tienen indicación en el
manejo de ésta fase de la preeclampsia.
En mujeres con presiones diastólicas iguales ó
mayores de 100 mm. de Hg. se debe realizar terapia antihipertensiva
convencional, comenzando con Alfametildopa.
Existe una contraindicación de intentar disminuir los valores tensionales
en forma agresiva. El control
satisfactorio de la presión arterial no debería ser interpretado como
una forma absoluta de eliminar el riesgo para la madre y su hijo.
Una de las decisiones más
difíciles de tomar ante una preeclampsia severa es la interrupción ó no
de la gestación, tratando de mantener un equilibrio entre morbilidad
materna y/o fetoneonatal.
Cuando la hipertensión gestacional se torna severa ó se eleva
bruscamente llevando a la paciente a un marcado incremento del riesgo de
hemorragia cerebral ó una Eclampsia, se hace mandatorio iniciar una enérgica
terapéutica farmacológica.
Si la paciente no respondiera al mismo, no quedan dudas que la interrupción
del embarazo es mandatoria.
Si la paciente responde al tratamiento y el feto se hallara sin elementos
de sufrimiento grave se debe tener en cuenta la edad gestacional.
En caso de que la misma sea superior a las 34 semanas es evidente que el
riesgo de continuar con la gestación es mayor que el de finalizarla ya
que la sobrevida fetal está garantizada a esa altura de la gestación.
Si la edad gestacional es inferior, la sobrevida neonatal se ve amenzada
por la posibilidad de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana,
inmadurez extrema, muy bajo peso al nacer, enterocolitis necrotizante y
displasia bronco-pulmonar.
Por ello, lo primero que debe hacerse antes de tomar cualquier decisión
es derivar a la paciente a un centro de alta complejidad; allí con la
madre bajo control y el feto evaluado en forma apropiada (antropometría
por ultrasonografía, evaluación del volúmen del líquido amniótico,
monitoreo cardíaco fetal y flujometría por doppler de los vasos
umbilicales y uterinos, se decidirá la conducta a seguir.
Con las mejoras introducidas en los cuidados neonatales muchos
investigadores intentan, que el parto, para las pacientes con preeclampsia
severa se realice en lo posible más allá de las 30ª semana, teniendo en
consideración el mejor interés para la madre y para el feto.
Cuando la edad gestacional es crítica (entre la 25 y 30ª semana) uno
podría considerar controlar la presión arterial conjuntamente con la
observancia cuidadosa clínica y de laboratorio de la madre y el feto.
La mayor consideración al decidir el momento del parto debería ser el
bienestar fetal.
Por lo tanto, si la condición materna es estable, el parto está indicado
ante la presencia de signos de disfunción de vitalidad fetal.
Si el crecimiento y la vitalidad fetal se mantienen estables, el embarazo
debería continuar hasta el parto espontáneo.
Por el contrario; si las condiciones maternas se deterioran rapidamente
está indicado el parto para la protección tanto de la madre como del
feto.
Aunque las condiciones fetales usualmente dictan la ocasión del parto hay
importantes excepciones.
Complicaciones potencialmente letales de la preeclampsia son : la ruptura
hepática cuyos pródromos son la hepatomegalia dolorosa y la anormalidad
de los valores del hepatograma y el síndrome HELLP caracterizado por hemólisis,
aumento de las enzimas hepáticas y plaquetopenia.
Estas complicaciones así como la aparición de Insuficiencia cardíaca o
renal, rápidamente evolutivas, obligan a realizar el parto de extrema
urgencia independientemente del grado de madurez del feto.
Las indicaciones para interrupción del embarazo en pacientes con cuadros
de preeclampsia severa, ya sea por impacto sobre la madre ó el feto serían
pues:
*
Sindrome Hipertensivo incontrolable
* Sígnos de sufrimiento fetal
* Retardo del crecimiento uterino
* Eclampsia
* Sindrome HELLP
* Insuficiencia Cardíaca ó renal rápidamente
evolutivas |
El parto por vía vaginal
es preferible a la cesárea en los casos de preeclampsia leve a moderada
ya que evita el stress adicional de la cirugía sobre una condición
inestable.
El parto por vía vaginal obliga a realizar monitoreo electrónico fetal
intraparto y ante la menor dificultad en el avance del trabajo de parto y
/ o signos de sufrimiento fetal se debe proceder a la cesárea.
No obstante si el feto se encuentra muy comprometido se prefiere el parto
por cesárea.
La inducción debe ser
realizada agresivamente una vez que se ha tomado la decisión.
En gestaciones alejadas del término en los cuales está indicado el
parto, y las condiciones fetales y maternas se encuentran estables se
deberían administrar glucocorticoides para acelerar la madurez fetal
pulmonar.
La anestesia regional usada como forma de analgesia peridural ofrece
ventajas tanto para el parto por vía vaginal ó por cesárea.
No obstante debe tenerse en cuenta la posibilidad de simpatolisis con
disminución de la presión arterial, el gasto cardíaco y la consecuente
disminución del flujo sanguíneo utero-placentario.
Por esas razones muchos expertos contraindican la anestesia espinal en la
paciente preclámptica severa y prefieren la anestesia general para las
hipertensiones severas y las eclampsias.
La elevación
brusca de la presión arterial durante el parto es un fenómeno habitual
en la Preeclampsia. Los agentes antihipertensivos que se habían indicado
previamente al parto pueden ser disminuídas si la presión materna está
levemente aumentada.
Si las presiones diastólicas son iguales ó mayores a 105 mm. de Hg. se
debería considerar el tratamiento farmacológico.
Especial cuidado se debería tener al considerar tratamientos
antihipertensivos agresivos en pacientes con presiones
diastólicas inferiores a 80 mm. de Hg antes de la crisis preeclámptica,
en pacientes con hipertensión crónica ó con cardiopatía
hipertensiva.
Las drogas usadas para el tratamiento de la
Hipertensión aguda durante el parto deben ser conocidas juiciosamente por
sus acciones y efectos colaterales sobre la circulación
utero-placentaria.
La hidralazina, labetalol, bloqueantes cálcicos y clonidina son drogas
usadas en forma parenteral ó sublingual.
Existe sí acuerdo con la contraindicación
absoluta con el uso del Nitroprusiato de sodio o el Enalaprilat EV.
No existe indicación formal para el uso de diuréticos EV durante la
crisis aguda.
Especial atención debe prestarse a la excesiva
infusión de cristaloides durante el parto y
durante el tratamiento de la crisis hipertensiva.
La disminución brusca de la presión oncótica por efecto de los
cristaloides puede desencadenar en la paciente grávida edema pulmonar
cerebral y pulmonar graves .
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Manejo de la Eclampsia
Es erróneo
asociar la posibilidad de convulsiones con determinados niveles de presión
arterial, las convulsiones pueden desencadenarse en cualquier momento de
la preeclampsia.
Por ésta razón, muchas series han preconizado la
posibilidad de realizar tratamiento con Sulfato
de magnesio EV en forma profiláctica
cuando la mujer con preeclampsia está en trabajo de parto; aún cuando
los signos premonitorios de convulsiones ó afectación del sistema
nervioso central estén ausentes.
La administración de 4-6 gramos de Sulfato de Magnesio eleva rapidamente
las concentraciones de ésa droga en plasma, no obstante esa terapia debería
mantenerse por lo menos entre 12 y 24 horas posteriores al parto por dos
razones:
En primer lugar, 30 % de las pacientes pueden repetir sus convulsiones
durante ése período. En segundo término las concentraciones de sulfato
de magnesio decaen su concentración muy rápidamente posteriormente al
bolo inicial salvo la presencia de insuficiencia renal oligoanúrica ó la
administración concomitante de bloqueantes cálcicos
usados como tratamiento de la crisis hipertensiva.
El antídoto inmediato para el sulfato de magnesio,
será el gluconato de calcio (1 gramo EV) y la intubación de la paciente
para Asistencia Respiratoria.
En presencia de
convulsiones el parto debe ser postergado hasta que el cuadro sea
razonablemente controlado; la presión arterial controlada a niveles
menores de 110 mm. Hg. de Presión diastólica y se haya realizado una
adecuado balance hidroelectrolítico con control de diuresis horaria.
Los episodios de hipertensión arterial aguda inducidas por el embarazo
usualmente disminuyen rapidamente con el parto ó en los días
inmediatamente posteriores.
La persistencia de la hipertensión más de 3 a 5 días obliga a mantener
la terapia antihipertensiva endovenosa hasta su total control.
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Lactancia
El pasaje a medicación
antihipertensiva oral en el puerperio debe tomar en consideración la
lactancia materna.
Todos los agentes antihipertensivos estudiados han sido detectados en la
leche materna, no obstante existen pocos reportes que evaluaran la
concentración de ésos agentes en el plasma de los niños amamantados y
los efectos hemodinámicos de ésas drogas.
En pacientes con hipertensión arterial leve que desean amamantar, se
puede considerar la posibilidad de suspender la medicación
antihipertensiva con observación de los niveles de presión arterial
materna.
En aquellos pacientes con formas más severas de hipertensión arterial ó
que deben ser controladas con más de una droga antihipertensiva se debería
discontinuar o suspender la lactancia.
Pronóstico
La
prevalencia de Hipertensión Arterial crónica en pacientes con
preeclampsia y eclampsia en la primigravidez es la misma que en mujeres
que no han tenido éstas patologías al realizar la comparación por sexo
y edad.
La Preeclampsia-Eclampsia es una intercurrencia no relacionados con
hipertensión posterior. Es discutida la prevalencia de hipertensión
arterial crónica en pacientes con preeclampsia-eclampsia multíparas.
La hipertensión transitoria se define como el aumento de la presión
arterial sin edema ó proteinuria significativa en el curso del embarazo,
con retorno a la normotensión dentro de los 10 días posteriores al
parto.
Algunos estudios indican que la hipertensión arterial transitoria recurre
en embarazos ulteriores y a menudo predice el desarrollo futuro de
hipertensión arterial crónica.
Probablemente ésta forma de presentación de la hipertensión arterial
sea una forma de hipertensión arterial esencial enmascarada por el
embarazo.
Extraido de
" Guia y recomendaciones para el manejo de la Hipertension Arterial
"
Dres. R. Fernandez
Contreras , H.Gomez LLambi , Lic. F. Ferrarotti , Lic. F. Lorge
Instituto de
Investigaciones Cardiologicas-Facultad de Medicina - U.B.A. 2000@
Madre e Hijo (Picasso -
1922)
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Las
Primigrávidas son 6 a 8 veces más suceptibles que las multíparas.