 Aspectos fisiologicos y fisiopatologicos
Balance
de Sodio, Natriuresis por presion y sal sensibilidad
Definicion y Metodos de Evaluacion
de la Sensibilidad al Sodio
Factores demograficos y sensibilidad a la sal
Evidencias epidemiologicas
Enfermedad
renal e HTA
Factores vinculados con el mantenimiento de la
hipertension arterial en las nefropatias
Insuficiencia
renal cronica secundaria a HTA esencial
Conclusion
El riñon ha sido vinculado a la genesis de la hipertension arterial a traves de
diferentes mecanismos relacionados con los procesos regulatorios de la
homeostasis del sodio. Se ha considerado entre ellos, un posible defecto de la membrana epitelial
tubular que dificultaria el proceso normal de reabsorcion y excrecion de cloruro de sodio.
Tambien se ha analizado como causa de mal manejo renal del sodio la reduccion congenita en el
numero de nefronas o en el rea de filtracion y una heterogenea poblacion de nefronas con
unidades funcionales isquemicas y no isquemicas dificultando el equilibrio normal entre ingreso y egreso de sodio.
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Aspectos fisiologicos y fisiopatologicos
El filtrado glomerular. Autoregulacion del flujo
renal. Manejo tubular del Na+.Aparato Yuxta Glomerular.
Balance Tubuloglomerular. Balance de Na+.
La filtracion glomerular depende de la presion y flujo glomerulares, es decir de las variaciones de
los tonos arteriolares aferente y eferente determinados por una serie de factores hemodinamicos y
hormonales que analizaremos mas adelante.
El ser humano posee dos riñones de un peso total de 250 grs. que reciben 1 litro de sangre por
minuto, el flujo de sangre /gr de tejido mas alto de la economia.
Esto posibilita un filtrado glomerular que para un adulto normal es de 180 litros/dia. Este
volumen tan significativo en la luz tubular exige un esfuerzo energetico de reabsorcion que es
razonable en razon de la importancia que tiene permitir a los tubulos renales tomar contacto con la volemia 36 veces por dia. De esta manera, el tejido
renal sensa y regula el volumen sanguineo en menos de media hora, cumpliendo con su tarea
fundamental: el control del 'milieu interieur'.
La magnitud del volumen del filtrado glomerular y de la reabsorcion tubular exige mecanismos
de regulacion de gran precision. Pequeñas anomalias en estos mecanismos pueden producir
significativos cambios en el balance de Na+. Es una constante en los diferentes mecanismos celulares y fisiologicos la existencia de varias vias de
regulacion interrelacionadas en los procesos que exigen un control minucioso y dinamico.
La regulacion del flujo renal que asegura un filtrado glomerular estable depende de la respuesta
miogenica de la arteriola aferente a cambios de la presion de perfusion renal y del balance
tubulo glomerular , que relaciona el volumen del filtrado glomerular con el fluido tubular que llega a los segmentos distales, y de multiples sistemas
endocrinos locales y generales que regulan el tono vascular y el flujo intra renal.
Los diferentes segmentos tubulares tienen caracteristicas anatomo-histologicas propias que se
corresponden con sus funciones fisiologicas.
Los tubulos proximales poseen amplios canaliculos inter-celulares. Estos aumentan
enormemente la superficie de membrana sobre la que se realizan los procesos activos de reabsorcion que
posibilitan el transporte masivo activo y pasivo del ultrafiltrado de la porcion inicial del nefron.
Pero la existencia de estos canaliculos determina fallas en las caracteristicas electricas y de
permeabilidad del epitelio que impiden la generacion de gradientes significativos de Na+ entre el intersticio tubular y la luz, al producirse la retrodifusion del
mismo desde el intersticio a la luz en el caso de que baje la concentracion luminal.
Es asi que los segmentos proximales estan preparados para hacerse cargo de los grandes
volumenes de filtrado que reciben, y su intervencion en el balance de Na+ depende de la
hemodinamia peritubular, es decir, de la capacidad de los capilares peritubulares de
llevarse " el fluido reabsorbido y no de generar un gradiente de concentracion entre la luz tubular y la
sangre peritubular.
Esta capacidad peritubular es maxima en los casos de baja perfusion renal
( balance de Na+ negativo, insuficiencia cardiaca, etc ). El filtrado glomerular se mantiene constante, la fraccion del
flujo renal que se filtra aumenta (fraccion de filtracion elevada) y en los peritubulos la presion
oncotica aumenta ademas de una posible disminucion de la presion hidrostatica. Todo esto
posibilita una capacidad aumentada de reabsorcion proximal de Na+ y agua en casos de deplecion
salina, ademas de aumentar la eficiencia de reabsorcion de los segmentos distales al disminuir el
volumen de fluido que sale de los segmentos proximales.
En los segmentos distales no existen canales intercelulares importantes. los procesos activos
estan en el polo vascular y acoplados al K+. La reabsorcion depende del flujo tubular, de la Aldosterona, y de otros factores humorales, entre
ellos el factor natriuretico. Estas caracteristicas del epitelio no permiten el transporte de grandes volumenes de ultrafiltrado a traves de las celulas de
esta porcion del nefron, pero evitan la retrodifusion y pueden generarse gradientes entre la luz y
el polo capilar. Por esta razon, las concentraciones de Na+ luminales pueden llegar en estos
segmentos a niveles muy bajos. Esto permite la regulacion fina de la homeostasis del Na+ y del
volumen extra celular.
El Aparato Yuxta Glomerular esta localizado en el polo vascular del glomerulo, donde algunas
celulas diferenciadas de la porcion del asa gruesa ascendente de Henle (Macula Densa) toman contacto con la porcion terminal de la arteriola
aferente, el segmento inicial de la arteriola eferente, y la region mesangial extraglomerular de su glomerulo.
En esta atmosfera se produce el balance tubulo-glomerular, que consiste en la capacidad de los
nefrones de adaptar el volumen del filtrado glomerular al fluido tubular de los segmentos
distales(las celulas de la Macula Densa), por accion de señales sensadas en los segmentos tubulares distales y trasmitidas al polo vascular del aparato
yuxta glomerular. Esto tiene implicancias tanto enla fisiologia del nefron aislado como en la regulacion del balance de Na+.
La capacidad de las celulas de la Macula Densa de sensar el ClNa+ del
fluido tubular distal que se traduce en cambios del tono aferente y en volumen del filtrado glomerular del mismo se establece por: un aumento de la llegada de fluido
tubular a la Macula Densa que produce una contraccion de la arteriola aferente y eventualmente
del mesangio, con la consecuente disminucion del volumen del filtrado glomerular, permitiendo un balance entre las capacidades de reabsorcion
tubulares y el filtrado glomerular.
El mecanismo de balance tubulo-glomerular es afectado negativamente por los inhibidores de
transporte de Cl (furosemida), asumiendose que podria ser la señal inicial de este balance
.
La capacidad de sensar de la macula densa y la trasmision de las señales se relacionan con
modificaciones del Ca++ intracelular de las celulas del aparato yuxta glomerular , El aumento el Ca intracelular de las celulas granulares de la
arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular disminuye la produccion de Renina-Angiotensina II y coincide con la disminucion de la actividad
reninica de la expansion salina.
Las variaciones del balance de Na+ producen cambios en la presion y volumen de perfusion
renal por las modificaciones del volumen extra celular. Estos cambios actuan sobre el reflejo
miogenico (primera porcion de la arteriola aferente) y por otro lado sobre la liberacion de renina-angiotensina II que actua sobre la arteriola eferente y
modula la respuesta de la arteriola aferente.
En los balances negativos de Na+ la arteriola aferente se encuentra dilatada y la filtracion
glomerular es asegurada por la contraccion de la arteriola eferente secundaria al aumento de la
angiotensina l.
Las modificaciones que se producen en el volumen del filtrado glomerular por medio del
balance tubulo glomerular son trascendentes para la adecuada adaptacion de la capacidad reabsortiva
tubular al balance de Na+.
En la atmosfera del aparato yuxta glomerular se produce la diferenciacion de la respuesta
aferente segun se trate de una respuesta de control de flujo de nefron aislado ( mas flujo distal, menos filtrado glomerular) o de
regulacion de balance de
Na ( mayor flujo distal en el contexto de expansion, mas filtrado glomerular). La diferencia de
respuesta aferente a las señales tubulares del ba-
lance se explicaria por una modulacion de la sensibilidad aferente a la Macula Densa en donde
intervendria la angiotensina II.
La llegada aumentada de ClNa a la Macula Densa en el contexto de una expansion salina
coincide con una baja actividad del Sistema Reniena Angiotensina Aldosterona, lo que modula la
que podria ser la señal inicial de este balance .
La capacidad de sensar de la macula densa y la trasmision de las señales se relacionan con
modificaciones del Ca intracelular de las celulas del aparato yuxta- glomerular , El aumento el Ca intracelular de las celulas granulares de la
arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular disminuye la produccion de Renina-Angiotensina II y coincide con la disminucion de la actividad
reninica de la expansion salina.
Las variaciones del balance de Na+ producen cambios en la presion y volumen de perfusion
renal por las modificaciones del volumen extra celular. Estos cambios actuan sobre el reflejo
miogenico (primera porcion de la arteriola aferente) y por otro lado sobre la liberacion de renina-angiotensina II que actua sobre la arteriola eferente y
modula la respuesta de la arteriola aferente.
En los balances negativos de Na+ la arteriola aferente se encuentra dilatada y la filtracion
glomerular es asegurada por la contraccion de la arteriola eferente secundaria al aumento de la
angiotensina l.
Las modificaciones que se producen en el volumen del filtrado glomerular por medio del
balance tubulo glomerular son trascendentes para la adecuada adaptacion de la capacidad reabsortiva
tubular al balance de Na+.
La llegada aumentada de ClNa a la Macula Densa en el contexto de una
expansion salina coincide con una baja actividad del Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona, lo que modula la respuesta aferente del balance
tubulo glomerular, maneniendo la vasodiltacion aferente y el aumento
del filtrado glomerular a pesar de las funciones del balance tubulo -glomerular descriptas en el
nefron aislado .
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BALANCE DE SODIO, NATRIURESIS
POR PRESION Y SAL SENSIBILIDAD
La funcion renal, de preservacion de contenido corporal de sodio, esta caracterizada por una
amplisima elasticidad funcional que posibilita el mantenimiento del balance en la privacion y en la sobrecarga salina. Se trata de una funcion
compleja que depende de varios factores y cuya caracteristica fundamental es la rapida correccion
de la carga hidrosalina sin cambios significativos de la presion arterial, pudiendo las sobrecargas
extremas producir algun aumento transitorio de la presion arterial.
Entre los factores que intervienen en la excrecion salina figura la presion de perfusion, cuyo
aumento produce, por lo menos durante un tiempo, natriuresis .
Esto ocurre a pesar de la autoregulacion renal que mantiene constante el flujo
sanguineo renal y el filtrado glomerular entre limites de presion media de 75 a 190
mm. Hg.
Al estudiarse la relacion entre la presion arterial de un individuo sano y el balance de sodio (Na+),
se obtiene la denominada curva de diuresis por presion.
Su caracteristica fundamental es el empinamiento de la curva, practicamente perpendicular
al eje de las abcisas, lo cual muestra su eficiencia en el control del balance salino. Participan entre
otros, los factores fisicos y hemodinamicos intra-rrenales, el sistema nervioso autonomo, el sistema calicreinas-quininas, las prostaglandinas, el oxido
nitrico, las prostaglandinas, la vasopresina, y los inhibidores de la bomba N+/K+ ATPasa. La relacion presion arterial/balance salino puede ser
modificada y/o desplazada por cambios de algunos de los sistemas de control o por daño renal con
disminucion de la funcion renal global .
Es asi, que la disminucion de la pendiente de la curva indica una alteracion de los mecanismos
homeostaticos renales de control del balance salino con la consecuente perdida en la eficiencia
del mecanismo de diuresis por presion, de manera tal que se necesita un incremento mayor de la
presion arterial para producir la misma excrecion salina, o lo que es lo mismo, un aumento de la
dependencia de la presion arterial con respecto a los cambios del ingreso salino. Esto significa
que el incremento o la disminucion del ingreso de Na+ elevar o reducir la presion arterial
indicando un aumento en la sensibilidad a la sal.
Hace algunos años, en un importante estudio clinico, Omvik y col. , comprobaron que las
pendientes de las curvas son menores en los pacientes con hipertension arterial mas grave. Los autores postularon la decreciente eficiencia del
mecanismo de diuresis por presion a medida que la presion arterial es mas elevada. Señalan
ademas, que esta perdida de eficiencia se deberia al hecho que el volumen plasmatico es mas reducido en los pacientes con hipertension arterial mas
severa.
Se configuraria entonces, una correlacion inversa entre el volumen plasmatico y la presion
arterial diastolica . De esta manera se activarian los mecanismos retenedores de Na+ que se
oponen al mecanismo de eliminacion del cation a traves de la diuresis por presion,
disminuyendo su eficiencia.
A traves de la comprobacion de una diferencia en la sensibilidad del mecanismo de diuresis por
presion en la hipertension arterial sin compromiso renal , de la certeza que la sensibilidad a la sal no es uniforme y las evidencias que constan
en la literatura se pueden trazar curvas de presion arterial/balance salino que caracterizarian
a la hipertension esencial . La curva ubicada a la izquierda es la normal, figurando a la
derecha dos curvas tipicas correspondientes a pacientes con hipertension esencial. La segunda
curva es casi vertical, mostrando que la eficiencia puede ser parecida a la del normotenso aunque
con un ligero desplazamineto. La tercera curva presenta una pendiente menor, lo que indica una
mayor sensibilidad a la sal. El desplazamiento de la curva mencionada y la perdida de la eficiencia
del mecanismo de diuresis por presion puede representar una disminucion del volumen del
compartimiento extracelular o diferentes grados de compromiso de la funcion renal (hipertensos no modulares).
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Definicion y Metodos de Evaluacion
de la Sensibilidad al Sodio
La sensibilidad a la sal se define como un incremento sustancial de la presion arterial luego de
una sobrecarga salina. No existe una clara definicion del porcentaje de incremento tensional que
se requiere para clasificar a los individuos con esta caracteristica. Numerosos investigadores han
publicado informes con datos poco reproducibles y con una gran variedad de criterios en la
seleccion de los individuos sal sensibles lo que ha dificultado la
identificacion potencial de las
variables demograficas . Posiblemente la mayor aproximacion a una verdadera definicion se
origine en los datos provenientes de los estudios de Weinberger y col.. Estos autores señalan que los individuos sal sensibles normotensos e
hipertensos) son aquellos que registran un cambio tensional mayor a los 10
mm. Hg mientras que los sal resistentes no superan los 5 mmHg. La
metodologia de evaluacion se explica en la Tabla 1:
Tabla 1
Metodologia de caracterizacion de individuos sal sensibles
2 litros de Sol. Registro de PA al finalizar
Fisiologica en 4hs infusion
al dia siguiente: Registro de PA a las 24hs
dieta 10 mEq Na+ y de la administracion de
120mg de Furosemida
Weinberger y col (1 5) han conformado un se-
gundo protocolo con sobrecarga oral con las ca-
racteristicas que se señalan en la Tabla 2:
Tabla 2
dieta conteniendo 200 mEq Registro de PA
Na+ (5 dias)
dieta conteniendo *l5 mEq Registro de PA
Na+ (7 dias)
Los resultados fueron similares con ambas tecnicas en la poblacion estudiada con un elevado
grado de reproducibilidad (p<O.02).
Otro modo de evaluar la sensibilidad a la sal ha sido comunicado por Holienberg y Williams
y posteriormente por nosotros . En este caso se define sensibilidad al sodio como
no-modulacion y esta vinculado con la incapacidad del riñon para regular correctamente la excrecion de
sodio.
Se define no-modulacion como una insuficiente vasodilatacion renal luego de la sobrecarga
salina durante un periodo de 10 dias. Esto se analiza mediante la evaluacion
del filtrado glomerular (FG), el flujo plasmatico renal efectivo (FPRE) y la
fraccion de filtracion (FG/FPRE). Nuestros estudios han confirmado que una variacion menor del
30 % de ambos parametros entre un regimen hiposodico y otro hipersodico define a un paciente no modulador, es decir con exagerada
sensibilidad al sodio .
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Factores demograficos y sensibilidad a la sal:
La poblacion negra hipertensa registra una mayor frecuencia de sensibilidad a la sal que la
poblacion blanca (73% vs 56%). Aunque estos porcentajes se equilibran en los sujetos normotensos
de ambas razas. La edad tambien parece constituirse en un factor vinculante en la sensibilidad al sodio. En el mayor estudio poblacional efectuado
hasta el momento, el INTERSALT se ha demostrado esta relacion. En otros estudios tambien
se ha reflejado esta relacion y ademas, se ha observado que los hipertensos sal sensibles
desarrollan una hipertension mas severa cuando envejecen .
Respecto a diferencias en el sexo, algunos autores han observado claros indicios de una mayor
sensibilidad en mujeres mientras que otros no han podido confirmarlo
. Posiblemente estas variaciones esten vinculadas a diferencias en la seleccion de la muestra y sobre todo a la
relacion sodio administrado y el peso de las mujeres estudiadas.
Finalmente otro factor que puede influir en la creciente elevacion de la presion arterial
asociado a la administracion de cloruro de sodio es el horario con que este se administra (mayor
presion arterial cuando el consumo es matutino).
Evidencias epidemiologicas
Se ha señalado a traves de diferentes estudios que las sociedades con niveles normales o bajos
de presion arterial y escaso incremento con la edad, como por ejemplo los indios Yanamanu de Sudamerica, consumen bajos contenidos de
cloruro de sodio en su dieta. En contraste, en algunas
regiones del norte de Japon, donde los ingresos alimentarios de sal son muy elevados, existe una
alta incidencia de hipertension arterial y de sus complicaciones. Las dos situaciones referidas son extremas y es dificil deducir que los ingresos
salinos en el mundo occidental sean los determinantes de la incidencia de hipertension arterial
esencial que lo caracteriza.
Las diferencias existentes entre las diversas comunidades no permiten concluir a priori la
existencia de una fuerte vinculacion entre los ingresos salinos y los niveles de presion arterial. Otras caracteristicas alimentarias, como por ejemplo los
ingresos de potasio, carbohidratos, grasas etc. y la incidencia de obesidad, actividad fisica, pueden tambien condicionar niveles distintos de presion
arterial. Por eso, todos los estudios que analizan la relacion sodio e hipertension arterial deben tener en cuenta estas variables dependientes.
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Otras hipotesis del origen renal de
la hipertension arterial "esencial"
Brenner ha relacionado la cantidad de glomerulos con la presion arterial
y ha postulado como una posible causa del inicio de la hipertension arterial "esencial" la disminucion congenita del numero de nefrones, con la consecuente
reduccion de la superficie filtrante .Esta hipotesis parte de observaciones de otros autores sobre
la incidencia de hipertension arterial en nacidos de bajo peso e interpreta que la
disminucion de la superficie filtrante pondria en marcha mecanismos de hiperfiltracion compensatorios en
los nefrones remanentes, que llevaria en estos a la esclerosis glomerular y agravamiento de la
injuria renal, alteracion del balance tubulo glomerular, y disminucion de la capacidad de regulacion de Na+.
Otra hipotesis cautivante es la propuesta por Kurokawa , quien centraliza la atencion en el
aparato yuxta glomerular, y propone como iniciador de la hipertension "esencial" un defecto en el
balance tubulo-glomerular. En la hipertension existiria una respuesta anomala del balance
tubulo-glomerular y no aumentaria adecuadamente el filtrado glomerular en caso de una sobrecarga de
Na+ por fallas en la modulacion de la respuesta aferente al aumento del fluido tubular distal de la
expansion salina. Habria una excesiva sensibilidad de la arteriola aferente a la Angiotensina II,contrayendose aun en situaciones de expansion
salina con baja Angiotensina l. El filtrado glomerular anormalmente reducido genera condiciones
de hemodinamia peritubular que aumentan la reabsorcion tubular de Na, atentando contra el
balance salino adecuado. Algo parecido a lo que postula la "no modulacion" descripta por Williams.
ENFERMEDAD RENAL E
HIPERTENSION ARTERIAL
Las enfermedades de los pequeños vasos renales (vasculitis), las que comprometen
significativamente a los glomerulos (distintas glomerulonefritis) y muchas de las afecciones intersticiales estan asociadas a elevacion de la presion arterial, con
muchas evidencias que hacen suponer una alteracion del manejo tubular del Na+
.Se ha comparado la respuesta a la sobrecarga salina en grupos de pacientes con distintos grados de insuficiencia renal, observandose un mayor
aumento del volumen extracelular y de la presion arterial en los pacientes con mayor insuficiencia renal .
Existen muchas evidencias en la bibliografia que relacionan la hipertension por daño
parenquimatoso renal con el exceso de Na+ .
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Factores vinculados con el mantenimiento de la
hipertension arterial en las nefropatias cronicas.
Factores digitalicos (FD)
La expansion de volumen aumentaria la produccion y liberacion de un FD que inhibe la
actividad Na-K-ATPasa sensible, disminuyendo la reabsorcion de Na+ por los tubulos. Este factor
natriuretico tambien aumenta la concentracion intracelular de Na+ de las celulas musculares lisas de la pared arterial, reduciendo la entrada de
Na+ a las celulas y la salida de Ca ++en intercambio. Es decir que ademas de aumentar la
eliminacion de Na+ por el riñon, aumenta la concentracion de Ca intracelular de las celulas musculares lisas, con el consiguiente aumento del tono
arteriolar y de la resistencia periferica. En estudios en pacientes con insuficiencia renal e hipertension arterial la concentracion de FD esta aumentada
.
Peptido Natriuretico Auricular (PAN)
El PNA aumenta el filtrado glomerular y la excrecion urinaria de Na, inhibe la liberacion de
renina y aldosterona y tiene un efecto relajante sobre la musculatura lisa de la pared arterial. En general, el PAN esta elevado adecuadamente en la
hipertension de la insuficiencia renal para aumentar la capacidad de
eliminacion de Na+ por parte del tejido renal remanente y no
pareciera estar relacionado con el inicio de la hipertension arterial de la insuficiencia renal.
Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona
(SRAA).
El SRAA es uno de los sistemas vasoconstrictores mas potentes del organismo. La actividad del
sistema comienza con liberacion de Renina desde el Aparato Yuxta Glomerular
. La isquemia renal es uno de los mayores activadores del sistema.Hay evidencias que relacionan al SRAA con la hipertension arterial de las enfermedades del
parenquima renal. En pacientes con insuficiencia renal leve y moderada la renina y la Angiotensina II estan aumentados, y se correlacionan con la
severidad de la hipertension arterial. Se ha descripto una sobreestimulacion de la actividad
reninica plasmatica en la insuficiencia renal respecto a individuos normales. En la
insuficiencia renal avanzada en general se observa una volumen dependencia de la presion arterial en
muchos de los casos, pero en otros la participacion de la renina en la elevacion de la presion arterial
es evidente.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas renales son consideradas hormonas locales, porque se producen, actuan y
se degradan localmente. Las prostagiandinas PGI2, PGE2 y la PGD2 descienden la presion arterial por su efecto directo de relajacion sobre el
tono vascular renal, aumentando el flujo intra renal, el filtrado glomerular y la natriuresis,
modulando tambien la secrecion de renina y el tono simpatico .
Si bien en condiciones normales el sistema de las prostagiandinas interviene poco en la
regulacion de flujo intra renal, en situaciones de vasoconstriccion o insuficiencia renal las prostaglandinas comentadas cobran una importancia
trascendente en asegurar un flujo intrarrenal apropiado, manteniendo el filtrado glomerular y el balance de Na+. En la hipertension arterial de las
enfermedades renales se ha observado una adecuada adaptacion de este eje hormonal, con aumento por masa nefronal de la eliminacion urinaria de
estas prostagiandinas, siendo dificil adjudicar a una falla en este sistema la causa de la elevacion
de la presion arterial observada en las enfermedades renales .
Sistema Calicreina-Quininas
El sistema Calicreina-Quinina participa en la regulacion habitual de la hemodinamia renal y de
balance hidrosalino, y tal vez en la presion arterial. La infusion aguda de Calicreina produce
aumento de flujo renal y de la excrecion de Na .
Pero la infusion cronica de bradiquinina intrarrenal no tiene efecto sobre el filtrado
glomerular, ni el balance de Na+ ni la presion arterial Este sistema tiene importantes interacciones
con otros sistemas hormonales. Esta relacionado con el SRAA a traves de la enzima convertidorade la angiotensina. Esta enzima inactiva las
Quininas mientras transforma la Angiotensina I en Angiotensina II. Ademas las Quininas aumentan la produccion de prostagiandinas renales por
estimulacion de la fosfolipasa A2.
Varias lineas de investigacion han implicado a este sistema en la fisiopatologia de la hipertension
secundaria a alteraciones del parenquima renal.
Se ha descripto hace muchos años que pacientes con hipertension arterial secundaria a
enfermedad renal tienen niveles reducidos de excrecion de Calicreinas .
Las Quininas circulantes no tendrian un efecto a largo plazo sobre la presion arterial, pero no
puede descartarse una potencia importancia a nivel local .
Endotelina
La Endotelina (ET) es el mas potente vasoconstrictor conocido, identificado en 1988
, formado por 25 aminoacidos. Existen 3 lsoformas de ET humana, codificadas por genes distintos,
con variaciones en la secuencia de aminoacidos,que hace pensar en funciones distintas para cada lsoforma.
Las ETs , ademas de ser potentes vasoconstrictores, estimulan las celulas musculares lisas de la
pared vascular y la proliferacion mesangial. Son producidas por las celulas endoteliales, las mesangiales y las epiteliales
de glomerulo .
Se ha demostrado que tambien son sintetizadas por las celulas del tubulo colector medular y podrian intervenir en la regulacion de los mecanismos de contracorriente de la concentracion y
dilucion de la orina y en el balance de Na+.
La ET puede regular aumentos de resistencia vascular intrarenal, la contraccion y proliferacion
rnesangial glomerular e inhibir el transporte de Na+ y agua de los segmentos colectores medulares.Los agentes que tienden a la vasoconstriccion o
aumentan la proliferacion celular aumentan la produccion de ET, mientras que los factores que reducen la presion arterial inhiben la liberacion
de ET
Los efectos vasculares y glomerulares disminuyen el flujo intrarrenal y retienen Na, mientras
que la accion a nivel del colector produce perdida de Na+ y agua.
Recientemente se ha postulado la intervencion de la ET en la progresion del daño renal
a traves de dos mecanismos, uno hemodinamico y otro inflamatorio. La estimulacion de la ET en los procesos de afectacion del parenquima renal
agrava la isquemia glomerular y la proliferacion y contraccion mesangial ademas de un demostradoreclutamiento de celulas inflamatorias por la
accion quimiotactica de la ET
La elevacion de la presion arterial mediada por la ET podria pensarse a partir de la liberacion de
este peptido en la injuria endotelial, agravamiento de la vasoconstricci¢n y de la hipertension
arterial. A nivel medular renal se produciria una disminucion de ET, disminuyendo la eliminacion de
Na+ y contribuyendo a la elevacion de la presion arterial por retencion de Na +
Oxido Nitrico (ON)
Las celulas endoteliales sintetizan este potente vasodilatador que podria estar involucrado en la
fisiopatologia de la hipertension arterial secundaria a compromiso del parenquima renal y tambien
en la llamada esencial.
El ON es responsable del tono de vasodilatacion que interviene en la regulacion de la presion
arterial sistemica. La liberacion de ON es producida por una serie de estimulos, entre ellos, la
acetilcolina, la bradiquinina, la histamina y la hipoxia. los agonistas inducen un aumento del Ca
intracelular y estimulacion de la calmodulina,que estimula la produccion de ON. El ON liberado aumenta el GMP ciclico de las celulas
musculares lisas proximas, produciendo su relajacion por estimulacion de la protein-quinasa .
Se ha demostrado en distintos modelos experimentales que el ON es un importante
factor en la mantencion de la relajacion vascular y mesangial renales, ademas de inhibir la proliferacion
de estas Se ha sugerido que el ON podria modular la respuesta proliferativa al daño o inflamacion del tejido renal.
Derivados methylados de la L-Arginina, que inhiben la sintesis del ON, se acumularian en la
insuficiencia renal, y podrian participar de la hipertension de la insuficiencia renal . Pero se necesitan mas estudios para definir el papel del ON
en la hipertension renal parenquimatosa.
Son muy interesantes los hallazgos que permiten proponer a Wilcox y colab.
un deficit en la produccion de ON como causa de la mala respuesta tubulo-glomerular ante la sobrecarga de
Na+ que no permitiria una adecuada modulacion y relajacion de la arteriola aferente, con la
consiguiente alteracion del balance de Na+ y aparicion de la hipertension arterial "esencial".
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
SECUNDARIA A HIPERTENSION
ARTERIAL ESENCIAL
Ha sido considerado en recientes trabajos la posibilidad que la hipertension arterial primitiva
pueda desarrollar insuficiencia renal cronica. Esta situacion se produciria por dos mecanismos: por
esclerosis de las arteriolas preglomerulares, reduccion del flujo sanguineo glomerular e
isquemia, y segundo, por hiperfuncion e hipertension capilar glomerular ante la transmision de una elevada presion sistemica sobre el riñon .
Es importante analizar las relacion entre el control de la presion arterial y la aparicion de la
insuiciencia renal, evaluando la eficacia de prevencion de la insuficiencia renal segun el tratamiento establecido para el control de la presion
arterial.
Las drogas con mayores posibilidades de proteccion renal son los inhibidores del sistema
renina angiotensina. El captopril, enalapril, ramipril y cilazapril, entre otros, han demostrado poseer un
efecto de proteccion renal en estudios randomizados y doble ciego en nefropat¡a diabetica e hipertension arterial . Los betabloqueantes y
antagonistas calcicos con excepcion del verapamil no parecen producir el mismo efecto .
Efectivamente, en uno de los estudios recientemente publicados se ha podido demostrar que el
nhibidor de enzima convertidora Ramipril redujo significativamente la excrecion urinaria de
proteinas a los 6 meses de tratamiento mientras que el bloqueante de canales de calcio Nitrendipina no lo hizo pese,a una similar reduccion de la presion
arterial .
En la misma linea de investigacion, nosotros comprobamos que el nivel basal de renina
plasmatica puede servir como un indicador sensible en la eleccion terapeutica antihipertensiva en hipertensos primarios y en pacientes con diabetes
II. En este estudio se observo que pacientes con niveles de renina plasmatica superiores a 3 ng.ml.h se benefician con el uso de inhibidores
de enzima de conversion al preservarse la funcion renal y reducir los niveles de microalbuminuria.
Lo contrario sucede con renina plasmatica inferior a 3 ng.ml.h., donde los antagonistas calcicos
reproducen mejores resultados La microalbuminuria representa un importante
marcador de compromiso renal en la enfermedad hipertensiva. Permite predecir la aparicion de
proteinuria, la evolucion a la insuficiencia renal en la nefropatia diabetica y la prematura
mortalidad cardiovascular en estos pacientes. Es por ello que en los ultimos años se ha jerarquizado el
valor predictivo de la medicion de excrecion urinaria de microalbumina no solamente en pacientes
diabeticos sino que tambien en pacientes hipertensos esenciales.
El termino microalbuminuria fue propuesto por el grupo de Viberti del Guys Hospital de Londres
en 1982 cuando se refirio en sus publicaciones a los niveles de excrecion de albumina subclinicos
definiendo a los valores anormales de microalbuminuria a aquellos entre 15 y 200 g/min.
La microalbuminuria puede responder a una manifestacion de una enfermedad renal primitiva,secundariamente a una nefroesclerosis con
compromiso preponderante de las arterias interlobares o al efecto del aumento de la presion sistemica en
la hipertension arterial establecida.
La prevalencia de microalbuminuria en la hipertension esencial varia con el tipo de poblacion
estudiada. Se ha mencionado porcentajes entre el 4% y el 5% en el estudio realizado por el
"Hypertension Detection and Follow-up Programe" y en el "Primary Preventive Trial in Gothenburg" res-pectivamente. Estas cifras pueden ser
significativamente superiores dependiendo de la seleccion de pacientes en clinicas especializadas como es
el caso del programa conducido por el Departamento de Salud y Seguridad Social de Inglaterra
cuyos valores alcanzan hasta el 18% .
CONCLUSION
Los riñones juegan un doble papel en el fenomeno de la hipertension arterial. Por un lado
intervienen en la regulacion del balance de sodio.
Por otro, son el sitio de criticas funciones endocrinas que participan, ademas de la regulacion del
balance de sodio, en el tono arteriolar.
Las enfermedades renales producen hipertension arterial secundaria, generalmente asociada a
elevada actividad del sistema renina angiotensina y a expansion salina por alteracion de los mecanismos reguladores del balance de Sodio debido
a las enfermedades glomerulares o tubulo-intersticiales.
La hipertension arterial esencial, en algunos de los casos, podria corresponder a una alteracion
de los mecanismos intimos de regulacion del balance de sodio, vinculada a insuficiente generacion de quininas y oxido nitrico y a sensibles
alteraciones en los sistemas de transporte de sodio a nivel tubular (no modulacion). Mas adelante, el incorrecto control de la hipertension arterial
puede favorecer el desarrollo de una nefroesclerosis con deficit progresivo de la funcion renal. El diagnostico y tratamiento temprano con medidas
terapeuticas nefroprotectoras puede disminuir sensiblemente los riesgos de un compromiso renal en su evolucion a una insuficiencia renal cronica .
El riñon y la Hipertension arterial : Causa o consecuencia
Dr. Ramiro Sanchez -Dr.Pablo M. Rafaelle-Dr.Agustin Ramirez
Programa de Educacion Medica: Consejo
Argentino de Hipertension Arterial
Dr. Eduardo Braun Menendez
Sociedad Argentina de Cardiologia
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