Aunque estudios realizados durante la decada de los 70
sugerian que el radiorenograma isotopico simple
ofrecia niveles de sensibilidad y especificidad no muy
diferentes a los de la urografia intravenosa , estudios
recientes han demostrado que el agregado de un inhibidor de
la enzima de conversion agranda la diferencia en la funcion
entre los riñones en presencia de una estenosis renal
significativa .Este estudio proporciona un alto grado de
sensibilidad .
La seguridad predictiva del radiorrenograma isotopico puede
ser aun mejorada seleccionando pacientes con una alta
probabilidad de enfermedad vascular obstructiva renal (
pacientes jovenes , sobre todo mujeres ; pacientes con
aceleracion de una HTA hasta ese momento controlable ,
pacientes con arteriopatia ateroesclerotica en otras
localizaciones ; fumadores intensos ;
pacientes con HTA establecida y rapida declinacion de la
funcion renal ; pacientes con soplos continuos sobre los
riñones ;pacientes con riñones irregulares en su
forma o pequeños sobre todo si esas irregularidades son
unilaterales o si desarrollan insuficiencia renal bajo
tratamiento con IECA .
El Radiorrenograma isotopico puede ser tambien empleado
mientras se trata medicamente una estenosis renal conocida y
despues de la revascularizacion para evaluar asimetrias en
la perfusion atribuibles a estenosis vascular o a
anormalidades localizadas tal como un infarto de pequeño vaso renal .
El radiorrenograma con
IECA
El estudio de radiorrenograma proprorciona una
evaluacion del lecho renovascular combinado con el
desafio de la inhibicion de la enzima de conversion
(captopril oral o enalapril EV ) y proporciona una prueba de
mucha utilidad en el reconocimiento de la HTA renovascular
.
La inhibicion de la EC actua como una prueba
farmacologica del sistema renina-angiotensina-aldosterona del paciente
Cuando la perfusion renal se reduce (como en los estados de
estenosis preglomerular ) las fuerzas transcapilares que
dirigen la filtracion glomerular son mantenidas por la
vasoconstriccion de la arteriola eferente dependiente de la
angiotensina II.
Cuando esa vasoconstriccion dependiente de Angiotensina
es inhibida por los IECA , la filtracion glomerular
y el flujo urinario del riñon distalmente a la estenosis
vascular disminuye .
Esta reduccion en la funcion del riñon puede afirmarse no
invasivamente por el Radiorrenograma isotopico .
Para realizar este estudio se administra captopril
(25-50 mgrs)oral , 1 hora antes del estudio.
Si el paciente estaba bajo medicacion con IECA es
preferible suspenderlos 2 a 5 dias antes del estudio para reducir las
posibilidades de falsos negativos . En algunos lugares
se usa Enalapril IV por su mayor y mas rapido comienzo de
accion .
En otros se utiliza paralelamente furosemida para reducir
falsos positivos debido a la retencion pelvica del radionucleido .
Se debe continuar administrando mientras tanto,las otras drogas
que el paciente estaba recibiendo .
El paciente debe estar adecuadamente hidratado sobre todo si
esta bajo tratamiento diuretico y se debe monitorear
frecuentemente la presion arterial .
Si se desea se pueden obtener muestras de renina
plasmatica antes y despues de la administracion del IECA
para completar
el test de actividad de renina plasmatica sumado a la
informacion radiorrenografica .
Tecnica
El radiorenograma isotopico provee imagenes secuenciales de la distribucion del radioisotopo en el
riñon durante un periodo de 20 - 30 minutos (de
preferencia 30´)y la generacion de curvas de actividad en funcion del tiempo
sobre cada riñon a fin de demostrar en forma
semicuantitativa la captacion y la excrecion del
radioisotopo. El isotopo mas usado es el Tecnesio 99 DTPA excretado por filtracion glomerular , el Hipuran I-131
(excretado por secrecion tubular y filtracion glomerular) y
el Tecnesio -99m
mercaptosuccinylglycylglycylglycine
(MAG3) (excretado casi
solamente por secrecion tubular) Los datos mas recientes no
hacen una distincion entre estos 3 radioisotopos referentes
a su sensibilidad o especificidad .Independiente del radioisotopo usado la interpretacion de los estudios es
similar .
Interpretacion
Las imagenes deberian ser
obtenidas en intervalos de
2-3 minutos y son evaluadas
respecto a la
captacion , tamaño
y forma renales y la
presencia o ausencia de
anormalidades del
flujo desde la corteza renal a la
pelvis renal y la vejiga
.
La interpretacion de las
imagenes facilita la
deteccion de
enfermedad
parenquimatosa renal y
retardos en el transporte
desde la pelvis renal ,las
cuales , particularmente
cuando se asocian con la
administracion de IECA, puede
llevar a la interpretacion
de falsos positivos .
La evaluacion de las
imagenes se realizan
cualitativamente .
Las mayores variables
evaluadas por las curvas
actividad/tiempo son la captacion de cada riñon
a los 1 y dos minutos
en relacion al uptake total
; el tiempo para llegar a la
actividad pico y la cantidad
de actividad remanente en el
riñon a los 20-30 minutos
en relacion a la actividad
pico .
Las anormalidades sugestivas
de HTA renovascular son una
disminucion de la
captacion relativa (normal 45-55
%),
una prolongacion del
tiempo para alcanzar el pico
de actividad (normal 3 a 6
minutos ) y un indice
aumentado de la
actividad a los 20-30 minutos de la
actividad pico ( el valor
normal depende de la tecnica
especifica usada y debe ser
determinada por cada institucion )
.
Los cambios cualitativos
sugestivos de HTA renovascular despues de la administracion de
un IECA se producen en la curva actividad/tiempo , esto es , una
disminucion en el indice de captacion del radiosotopo por el riñon
, un pico de actividad mas bajo y prolongado y un mas lento lavado del
riñon .Al evaluar el lavado renal se debe tomar en consideracion y
excluir una eventual retencion por la pelvis renal . Aunque inmediatamente despues de la inyeccion es
posible obtener imagenes muy rapidamente ,que puede proveer una estimacion
cruda de la perfusion renal , esta tecnica no ha mostrado mejorar la
interpretacion del estudio y probablemente agrega muy poco a
esa interpretacion .
Aunque los cambios o el deterioro del renograma de un riñon aislado
despues de la accion del captopril es la principal referencia de una
estenosis renal hemodinamicamente significativa , la presencia de un
renograma normal hace la presencia de esa estenosis muy infrecuente
.
Cuando el radiorrenograma es anormal y no cambia , al poco
tiempo posterior a la administracion del IECA , esto es que hay una
anormalidad fija , la posibilidad de una enfermedad parenquimatosa
renal es el primer diagnostico a considerar .
No obstante en presencia de una creatinina (mayor a 2 mgrs/dl.) la
estenosis renal unilateral o bilateral severas , la ausencia de cambio
despues de la administracion de un IECA no deberia hacer descartar una
estenosis renal significativa (aunque el radiorenograma es casi siempre
anormal ).
Muchos centros diagnosticos realizan el radiorrenograma bajo la administracion de IECA sin realizar un estudio basal .Si el estudio
bajo IECA es anormal ,se realiza un estudio basal posteriormente, a
efectos de realizar estudios comparativos .
Conclusiones
El radiorrenograma bajo la accion de IECA provee un examen no
invasivo y sensible para descartar una estenosis renal hemodinamicamente
significativa . No deberia usarse como un test universal
y rutinariamente usado pero excluye razonablemente o
direcciona estudios posteriores en paciente con alto riesgo para
enfermedad renovascular .
Nuclear Medicine 2000
SHELDON G.
SHEPS, MD, FACC, M. DONALD
BLAUFOX, MD, PHD,
JOSEPH V.
NALLY, JR, MD, STEPHEN C.
TEXTOR, MD.
Volver a temas
Home
 |
Sociedad Argentina de
Hipertension Arterial 